История болезни неврология ишемический инсульт

Компьютерная томография

На серии КТ головного мозга в проекции задней черепной ямки очагов патологической плотности не выявлено. В проекции моста изменений не выявлено. 4 желудочек 0.3 см. Сильвиев водопровод 1.2 см. Срединные структуры не смещены. 3 желудочек 1.2 см. Борозды симметричны, не расширены.

В височной и лобной области слева гиподенсная зона 17 едН. с четкими контурами. В теменной области слева имеются очаги пониженной плотности 22 едН. Боковые желудочки не расширены, симметричны, борозды и извилины конвекситальной поверхности головного мозга углубленны, костно-трамватических изменений головного мозга не выявлено.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Вывод: Признаки ОНМК по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии слева. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУСЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

1 пара Обоняние справа и слева не нарушено.
2 пара Острота зрения Vis OD/OS=0,8/0,9. Поле зрения: правый: снутри 60 0, сверху 60 0, снаружи 90 0, снизу 70 0 . Слева: снутри 30 0, сверху 60 0, снаружи 90 0, снизу 60 0. Цветоощущение по таблице Рабкина: не нарушено. Глазное дно не обследовано.
3, 4, 6 пара Птоз отсутствует, диплопия не наблюдается, страбизм отсутствует, паралич взора отсутствует, нистагм не наблюдается. Движение глазных яблок вниз, вверх, влево, вправо не ограничено. Зрачки справа и слева: анизокория отсутствует, края круглые. Прямая и содружественная реакция на свет сохранена, конвергенция – отсутствует, аккомодация – сохранена.
5 пара Чувствительность не нарушена. Болезненности при давлении в области выхода ветвей тройничного нерва нет. При исследование болевой, температурной, тактильной чувствительности на коже лица и передней трети волосистой части головы нарушений не обнаружено. Вкус на передних двух третьих языка не нарушен. Двигательная порция: движения в нижней челюсти в полном объеме. Девиаций не обнаружено. Напряжение и трофика жевательных мышц сохранены. Тризм: отсутствует.
7 пара Симметрия лобных, носогубных складок, углов рта , бровей, глазных щелей в покое и при выполнении мимических движений, при наморщивании лба, нахмуривании бровей зажмуривании глаз, свисте, оскаливании зубов, надувании щек – имеются. Симптом паруса, лагофтальм, слезотечение, симптом Белла отсутствуют.
8 пара Слуховая порция: острота слуха справа и слева не нарушена. Камертональные исследования: пробы Ринне, Вебера, Швабаха положительны. Вестибелярная порция: системное головокружение отсутствует.тошноты и рвоты не наблюдается. Симптом Ромберга невозможен из-за пареза в правых конечностях. Походка паретическая.
9,10 пара Глотание: попрехивания и попадания пищи в нос не наблюдается. Голос не изменился. Носовая фонация речи отсутствует. Положение мягкого неба в покое и при фонации не изменено. Язычок не отклоняется. Вкус на задней трети языка не нарушен.
11 пара Поднимание надплечий, повороты головы в стороны и назад в полном объеме. Трофика не нарушена и сила m. sternocleidomastoideus et trapezius не нарушена.
12 пара Положение языка в полости рта не изменено и при высовывании не отклонено. Объем движения языка полный. Атрофии мышц языка, фибриллярные и фасцикулярные подергивания, анартрия не наблюдается

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРАЖалобы: на ограничение движений в правых конечностях.

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Объем активных движений слева в полном объеме, справа ограничен. Объем пассивных движений с обеих сторон в полном объеме. Атрофия мыщц отсутствует с обеих сторон. Псевдогипертрофия не отмечается.

Функции мыщц

Название мыщц

Оценка силы
Cправа Слева
1. Поднимание рук до горизонтали m. deltoideus 2 5
2. Поднимание рук выше горизонт. m. serratus anterior 2 5
3. Прижатие рук к туловищу. m.pectoralis major,minor 2 5
4. Отведение рук за спину. m. latissimus dorsi 2 5
5. Сгибание в локтевом суставе. m. biceps brahi 2 5
6. Разгибание в локтевом суставе. m. brahiales 2 5
7 Пронация предплечья. m. pronator teres 2 5
8. Супинация предплечья. m. supinator 2 5
9. Сгибание кисти. m. flexor carpi radialis et ulnaris 2 5
10. Разгибание кисти. m.extensor carpi radialis et ulnaris 2 5
11. Сгибание пальцев. m. flexor digitorum su-perficiales et profundus 2 5
12.Разгибание пальцев. m. extensor digitorum comunis 2 5
13. Сгибание основных и разгиба-нии средних и концевых фаланг. m. interossei et lumbricalis 2 5

ТАЗОВЫЙ ПОЯС И НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ

Объем активных движений слева в полном объеме, справа ограничен. Объем пассивных движений с обеих сторон в полном объеме. Атрофия мыщц отсутствует с обеих сторон. Состояние мышечного тонуса слева в норме, справа спастический гипертонус. Повышенный тонус преобладает в разгибательных мыщцах правой ноги. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания не отмечаются. Контрактуры отсутствуют. Механическая возбудимость с обеих сторон сохранена.

Функции мыщц

Название мыщц

Оценка силы
Cправа Слева
1. Сгибание в тазо-бедренном сус. m. iliopsoas 4 5
2. Разгибание в тазобедренном сус. m. gluteus maximus 4 5
3. Приведение бедра. mm. adductores 4 5
4. Отведение бедра. m. gluteus medius et minimus 4 5
5. Сгибание в коленном суставе. m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus 4 5
6. Разгибание в коленном суставе. m. quadriceps femoris 4 5
7. Сгибание стопы. m. triceps surae 4 5
8. Разгибание стопы. m. tibialis anterior 4 5

История болезни неврология ишемический инсульт

Походка: паретическая. Электровозбудимость мышц верхней и нижней конечностей не изменена. Гиперкинезы головы, конечностей, пальцев, туловища отсутствуют. Припадки и судорожные подергивания на момент осмотра не выявлены.КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙЛокомоторные пробы: пальце-носовая справа не выполняется из-за пареза, слева выполняется.

Пяточно-коленная проба справа не выполняется также из-за пареза, слева выполняется. Мозжечковые симптомы не выявляются. Адиадохокинез справа не может выполнить из-за пареза левой руки. Феномен Стюарта-Холмса, симптом Фишера, симптом Ромберга не выявлены. ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА Жалобы: на понижение чувствительности справа.

Нормальные рефлексы Слева Справа
Сухожильные
BR Вызывается Повышен
TR Вызывается Повышен
PR Вызывается Повышен
AR Вызывается Повышен
Суставные(Майера) Вызывается Повышен
Кожные
Брюшной(верхний) Вызывается Повышен
Брюшной(средний) Вызывается Повышен
Брюшной(нижний) Вызывается Повышен
Кремастерный Вызывается Повышен
Подошвенный Вызывается Повышен
Рефлексы со слизистых оболочек

Слева

Справа

Корнеальный Вызывается Вызывается
Конъюктивальный Вызывается Вызывается
Глоточный Вызывается Вызывается
Патологические рефлексы Слева Справа
Бабинского Не вызывается Вызывается
Оппенгейма Не вызывается Не вызывается
Россолимо Не вызывается Не вызывается
Бехтерева-Менделя Не вызывается Не вызывается
Жуковского Не вызывается Не вызывается

Задержка или недержание мочи и кала не наблюдается. Императивные позывы отсутствуют.

Синдром Клода-Бернара-Горнера отрицательный. Окраска кожи не изменена, эритемы, пигментации, депигментации не наблюдаются. Кожа сухая. Потливость не выражена. Отеки отсутсвуют. Трофические расстройства кожи не наблюдаются. Артропатий суставов нет. Дермографизм не изменен. Оволосение по мужскому типу, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног соотвествует норме. Конфигурация суставов не изменена, объем активных движений не ограничен.

Объём пассивных движений не ограничен. Припухлость, болезненность, местная гиперемия отсутствует.

Старческая аллопеция отсутствует. Ногти без изменений. Болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов отсутствует.Исследование высших корковых функцийНарушения речи: моторная афазия. Сенсорная, амнестическая афазия не выявлены.

Аграфия, алексия, акалькулия, апраксия, аутотопагнозия не обнаружены. ПсихикаСознание ясное. Ориентируется во времени и месте. К контакту не доступен. Настроение хорошее. Раздражительность отсутствует. Со слов сон нормальный. Бред, слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации, иллюзии отсутствуют.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту.ЗаключениеИз жалоб: Ограничение движения в руке и ноге справа, нарушение чувствительности справа, затруднение речи. Из анамнеза морби: Ограничение движений и затруднение речи развилось за 1 день, с 13 до 14 сентября. Ограничение движений и снижение чувствительности началось 13 числа ночью, утром 14-го стало присоединяться затруднение речи.

После обеда полностью не мог двигать правой рукой и ногой. Слова стали непонятными. После чего вызвали скорую помощь, которая доставила больного в 1-ю клинику 2-го ТашГосМИИз анамнеза жизни: Перенес инфаркт миокарда в 2000 году, лечился стационарно, состояние ПИКС с 2000 года, страдает артериальной гипертензией более 10 лет. Принимает Берлипсил в таблетках. В детстве болел часто ангиной, перенес в возрасте 18 лет гепатит.

На основании неврологического исследованияСо стороны черепно-мозговых нервов изменение не наблюдается.Двигательная сфераПлечевой пояс и верхние конечности.

Функции мыщц

Название мыщц

Оценка силы
Cправа Слева
1. Сгибание в тазо-бедренном сус. m. iliopsoas 4 5
2. Разгибание в тазобедренном сус. m. gluteus maximus 4 5
3. Приведение бедра. mm. adductores 4 5
4. Отведение бедра. m. gluteus medius et minimus 4 5
5. Сгибание в коленном суставе. m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus 4 5
6. Разгибание в коленном суставе. m. quadriceps femoris 4 5
7. Сгибание стопы. m. triceps surae 4 5
8. Разгибание стопы. m. tibialis anterior 4 5

Окончательный диагноз

ишемический нетромботический инсульт в бассейне a.meningiamediasinistra.

Этиопатогенез: Этиологические факторы к ним относятся гипертоническая болезнь, эндокринные расстройства, феохромоцитома, атеросклероз, ревматические васкулиты, врожденные и приобретенные васкулиты, заболевания крови, инфаркт миокарда.

Возникает по механизму сосудисто-мозговой недостаточности, когда критическое снижение мозгового кровотока наступает вследствие нарушения общей гемодинамики или срыва саморегуляции мозгового кровообращения, а также может возникать в результате длительного ангиоспазма или стаза крови при нарушении нервной регуляции сосудистого тонуса.

Клиника.

Различают 4 стадии. 1 стадия. Предвестниковая стадия возникает в пожилом возрасте у лиц с повышенным артериальным давлением, атеросклерозом, в ночное время чаще под утро. Сознание больной не теряет. Очаговые симптомы появляются сразу и связаны с бассейном сосуда. Общемозговые симптомы не выражены. Очаговые симптомы в течении определенного времени имеют тенденцию к нарастанию.

История болезни пациента с ишемическим инсультом

При осмотре больного он в сознании, бледный, пульс учащенный, давление повышено. Может наблюдаться анизокория, менингиальных симптомов нет, температура не повышена. Развивается гемипарез, чаще неравномерный. При нарушении доминантного полушария может быть потеря речи. В стадии предвестника развивается приходящее ОНМК в виде онемения, слабости в ногах.

2 стадия. Острейшая стадия. Длится до 10-15 дней, потом появляются первые симптомы восстановления.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

3 стадия. Период раннего восстановления. Продолжается 3-4 месяца

4 стадия. Последствия ОНМК.Лечение настоящего заболевания.

Поляризующая смесь (sol.Glucosae 5% 400.0 sol.Kalii Chloridi 10% 10.0 sol.Acidi Ascorbinici 25% 4.0 Insulin 4 ед в/в капельно.)

Sol.Magnesii sulfatis 25% 5.0 в/м

Sol. Dibasoli 1% 5.0 в/м

Sol.Furosemidi 1% 2/0 в/м

Реабилитация после инсульта

Heparin 5000 ед. 4 раза в день. в/м.

Sol.Natrii chloridi 0.9% 200.0 Aktovegin 10.0 в/в капельно.

Антибиотики: Cefazolin 1.0 в/м

Прогноз.

Прогноз зависит от степени распространенности поражения. В данном случае прогноз относительно благоприятный.

Сбор анамнеза ишемического инсульта

Важным разделом истории болезни пациента с ишемическим инсультом является анамнез болезни — это информация о том, как пациент заболел, как развивались симптомы, и какое проводилось лечение до его поступления в клинику неврологии. Из анамнеза жизни врачи узнают о возможных факторах, вызвавших ишемический инсульт:

  • курение;
  • злоупотребление спиртными напитками;
  • атеросклероз;
  • сахарный диабет;
  • заболевания сердца, сопровождающиеся нарушением ритма;
  • врождённые или приобретенные пороки сердца.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Неврологи выясняют, были ли у пациента в прошлом транзиторные ишемические атаки. Эти сведения помогают поставить предварительный диагноз и быстро определиться с наиболее информативными методами обследования. В это время врачи Юсуповской болбницы выясняют, болеют ли заболеваниями сосудов головного мозга ближайшие родственники.

После этого проводят общий осмотр, во время которого обращают внимание на цвет лица (при ишемическом инсульте лицо красного цвета). Далее проводят обследование по системам:

  • органов дыхания;
  • сердечно-сосудистой;
  • костной;
  • пищеварительной, мочевыделительной.

Все данные записывают в историю болезни пациента с ишемическим инсультом.

Симптомы ишемического инсульта

Далее врачи проверяют наличие неврологических симптомов ишемического инсульта. В зависимости от характера и степени выраженности проявлений ишемического инсульта, выделяют три типа симптомов:

  • острый тип. Заболевание начинается с появлением неврологических симптомов, характерных для ишемического инсульта на фоне аритмии;
  • ундулирующий тип. В начальной стадии заболевания неврологические симптомы имеют мерцательный характер с постепенным нарастанием в течение нескольких часов;
  • опухолеподобный тип. Неврологические симптомы ишемии мозга нарастают в течение длительного времени. Такое течение заболевания бывает при поражении магистральных мозговых артерий.

Локальные симптомы ишемического инсульта зависят от того, в бассейне какой мозговой артерии нарушен кровоток. При инфаркте мозга в области верхних ветвей средней мозговой артерии развивается парез половины тела, противоположной локализации инфаркта мозга. Для ишемического инсульта в бассейне кровоснабжения стриатокапсулярных артерий характерны выраженный неполный паралич половины тела.

Инфаркты в бассейне кровоснабжения передней мозговой артерии проявляются двигательными нарушениями, при окклюзии кортикальных ветвей в большинстве случаев развивается моторный дефицит в стопе и всей нижней конечности и менее выраженный неполный паралич верхней конечности с обширным поражением лица и языка. При закупорке задней мозговой артерии офтальмологи выявляют у пациентов дефекты полей зрения.

После физикального обследования врачи Юсуповской больницы проводят пациентам с ишемическим инсультом компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. При помощи допплерографии уточняют, в бассейне кровоснабжения какой артерии развился инфаркт мозга. Функциональную активность клеток головного мозга изучают при помощи электроэнцефалографии. Все результаты обследований записывают в историю болезни.

Ишемический инсульт вертебробазилярного бассейна кровоснабжения

Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне кровоснабжения относится к наиболее тяжёлым инфарктам мозга. Закупорка единственной перфорирующей ветви базилярной артерии приводит к развитию ограниченного инфаркта ствола мозга, особенно в мосте и среднем мозге. При обследовании пациента неврологи выявляют признаки поражения черепно-мозговых нервов на стороне очага ишемии, моторные или сенсорные нарушения на противоположной стороне тела.

Окклюзия позвоночной артерии или её основных проникающих ветвей, отходящих от дистальных отделов, может приводить к развитию латерального медуллярного синдрома. Он характеризуется сочетанием периферического паралича подъязычного нерва и центральным гемипарезом конечностей на противоположной стороне.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Позвоните по телефону и вас запишут на прием к неврологу. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории, имеющие знания и опыт лечения пациентов с ишемическими инсультами. Неврологи применяют наиболее современные методы диагностики. Обследование пациентов проводят с использованием аппаратуры ведущих фирм Европы и США. Медикаментозную терапию проводят по индивидуальным схемам.

Наши специалисты

Андрей Игоревич Волков
Врач-невролог, кандидат медицинских наук
Дарья Дмитриевна Елисеева
врач-невролог, кандидат медицинских наук
Татьяна Александровна Косова
Заведующий отделением восстановительной медицины — врач по лечебной физкультуре, врач-невролог, врач-рефлексотерапевт
Игорь Сергеевич Мацокин
Полина Юрьевна Вахромеева
Константин Юрьевич Казанцев
Константин Алексеевич Махинов
Заведующий неврологическим отделением, врач-невролог