Хроническое воспаление околоносовых пазух

Диагностика гипертрофии носовых раковин

Диагноз гипертрофии носовых раковин ставят на основании жалоб на стойкое затруднение носового дыхания и данных риноскопии. Чтобы отличить разрастание кости от утолщения мягких тканей, риноскопию проводят до и после местного применения сосудосуживающего средства.

В отсутствие эффекта от сосудосуживающих средств, Н1-блокаторов и интраназального введения глюкокортикоидов размеры носовых раковин можно уменьшить хирургическим путем. Для этого используют различные методы.

При аллергическом и неаллергическом ринитах прижигание нижних носовых раковин приводит к образованию рубцовой ткани в подслизистом слое и уменьшению отека.

Иногда, чтобы увеличить расстояние между носовой перегородкой и носовыми раковинами, выполняют пластику носовой перегородки, а носовые раковины надламывают и отодвигают к боковой стенке носовой полости.

Если причина гипертрофии — увеличение костных пластинок раковин, проводят их подслизистую резекцию.

При пластике носовых раковин удаляют часть костной пластинки и слизистой. Благодаря этому объем носовых раковин уменьшается в большей степени, чем при их подслизистой резекции.

К полному удалению нижней носовой раковины прибегают редко из-за риска атрофического ринита и озены (зловонного насморка с образованием массивных корок на слизистой носа).

проф.Д.Hoбeль

Хронический гнойный риноэтмоидит (rhinoethmoiditis chronica pyogenis)

Из всех хронических синуситов приблизительно 50% приходится на долю хронического гайморита (хронического верхнечелюстного синусита).

  • хронический катаральный верхнечелюстной синусит (закрытая форма), при котором дренажная функция пазухи отсутствует или сведена до уровня, не обеспечивающего нормальные дренажную и вентиляционную функции. При этой форме слизистая оболочка пазухи диффузно гиперемирована, утолщена, в пазухе имеется серозный транссудат; заболевание отличается частыми обострениями;
  • хронический гнойный верхнечелюстной синусит. Характеризуется наличием в пазухе «старого» густого гноя с казеозными массами, чрезвычайно зловонного запаха; слизистая оболочка продуктивно утолщена, желатинозного вида, серого цвета, иногда мясисто-красная с участками изъязвления, обширными зонами некробиоза, на уровне которых обнаруживаются участки обнаженной кости с элементами остеита и остеомиелита;
  • хронический полипозный верхнечелюстной синусит, при котором в слизистой оболочке могут встречаться различные патоморфологические изменения. Наиболее типичное из них — это пролиферация эпителия, который чаще всего сохраняет многослойную цилиндрическую структуру мерцательного эпителия и способность слизистых желез к секретированию;
  • хронический кистозный верхнечелюстной синусит, возникновение которого обусловлено ретенцией секрета слизистых желез. Образующиеся микрокисты могут быть тонкостенными, лежащими в поверхностном слое слизистой оболочки, и толстостенными, лежащими в глубоких слоях слизистой оболочки пазухи;
  • хронический гиперпластический верхнечелюстной синусит; характеризуется утолщением и гиалинизацией сосудистых сплетений, сочетающейся с фиброзом слизистой оболочки;
  • хронический казеозный верхнечелюстной синусит характеризуется заполнением зловонными казеозными массами всей гайморовой полости, которые, оказывая давление на окружающие ткани, разрушают их и распространяются в полость носа, образуя обширные сообщения последней не только с верхнечелюстной пазухой, но и с решетчатым лабиринтом и лобным синусом;
  • хронический холестеатомный верхнечелюстной синусит; возникает при условии проникновения в полость синуса эпидермиса, который образует своеобразную оболочку (matrix) белого цвета с перламутровым отливом, состоящую из мельчайших эпителиальных чешуек, внутри которой находится пастообразная жироподобная масса, обладающая чрезвычайно неприятным запахом.

Отмеченные патологоанатомические формы могут присутствовать в различных сочетаниях.

Этиология и патогенез. Этиологическим фактором хронического гайморита является гноеродная микробиота, нередко в ассоциации с анаэробами, грибками и вирусами. К факторам, способствующим возникновению хронического гайморита, относятся недостаточная активность мерцательного эпителия, возникающая в результате затянувшегося острого гайморита в течение 2-3 месяцев, врожденная узость выводного отверстия верхнечелюстной пазухи, недостаточная аэрация пазухи и скопление в ней экссудата, наличие очагов инфекции в зубочелюстной области.

Скопление транссудата в пазухе, повышение в ней давления и образование вакуума» приводит к массовой гибели аэробов и активизация анаэробной микрофлоры, нередко ассоциирующейся с микобактериями. Хроническому воспалению способствуют бухты, в которых создаются благоприятные условия для размножения анаэробов.

В патогенезе хронического воспаления верхнечелюстной пазухи существенную роль играют аллергический фон, пониженный иммунитет. Чаще всего заболевают лица, страдавшие в детстве диатезами, авитаминозом, рахитом, простудными заболеваниями, гипотрофией и др., последствия которых сопровождают их в той или иной форме на протяжении всей жизни.

menu icon

Симптомы и клиническое течение. Симптомы хронического гайморита делятся да местные субъективные, местные объективные и общие.

Местные субъективные симптомы отражаются в жалобах больных на односторонние гнойные выделения из носа, постоянные, порой усиливающиеся, головные доли, иррадиирующие в височную и орбитальную области, ощущение полноты и распирания в области причинной пазухи, неприятный запах из носа, затруднение носового дыхания, ухудшение обоняния.

Местные объективные симптомы: диффузная гиперемия и отечность наружных оболочек глаза и слезных путей, явления хронического дерматита в области преддверия носа и верхней губы, обусловленные постоянными гнойными выделениями доз соответствующей половины носа (импетиго, экзема, экскориации, трещины и т. п.

Отмечаются также и объективные признаки нарушения слезовыделительной функции из-за отека слизистой оболочки в области слезной точки и нарушений насосной функции слезного мешка.

При передней риноскопии в носовых ходах соответствующей стороны определяются густые слизисто-гнойные или сливкообразные выделения, нередко с примесью казеоза, грязно-желтого цвета, высыхающие в трудно отделяемые от слизистой оболочки корки. Нередко в среднем и общем носовых ходах обнаруживаются полипы разной величины;

средняя и нижняя носовые раковины гипертрофированы и гиперемированы. Нередко наблюдается картина ложной двойной средней носовой раковины, которая обусловлена отеком слизистой оболочки воронки, пролабирующей из верхнего отдела среднего носового хода в общий носовой ход (подушечка или губка Кауфмана). Средняя носовая раковина часто имеет булезный вид, гиперемирована и утолщена.

При анемизации слизистой оболочки в средний носовой ход из верхнечелюстной пазухи выделяется гной, который при наклоне головы вперед стекает по нижней носовой раковине и скапливается на дне полости носа. Удаление его приводит к новому появлению гноя, что говорит о его наличии в этой пазухе. При задней риноскопии определяются гнойные выделения в хоанах, поступающие из среднего носового хода. Нередко задний конец средней носовой раковины ввиду постоянного раздражения гноем приобретает вид полипа и увеличивается до вишни.

Общие симптомы. Головные боли, усиливающиеся в период обострений и при наклонах головы, кашле, чихании, сморкании, потряхивании головой. Черепно-шейно-лицевые невралгические кризы, возникающие в периоды обострений, чаще всего в холодное время года. Общее физическое и умственное утомление. Признаки наличия хронического очага инфекции.

Клиническое течение характеризуется периодами обострений и ремиссий. В теплое время года могут наступать периоды кажущегося выздоровления, однако с наступлением холодов болезнь возобновляется с новой силой, проявляясь выше описанными признаками.

Диагноз. Клинический диагноз устанавливают на основании анамнеза, описанной выше клинической картины. Диафаноскопия, УЗИ, рентгенография, результат диагностической пункции дают убедительные доказательства в пользу наличия хронического гайморита. Так, при наличии в пазухе гноя или патологических образований методом диафаноскопии не выявляется ни один признак, свойственный нормальному состоянию верхнечелюстной пазухи (полулунное свечение в инфра-орбитальной области, свечение в области собачьей ямки (симптом Робертсона), просвечивание латеральной стенки носа, свечение зрачка (симптомы Фошена и Дэвидсона)).

При рентгенологическом исследовании чаще всего применяют три укладки — лобно-носовую, носо-подбородочную и боковую.

Дифференциальная диагностика. Хронический односторонний гайморит дифференцируют с простым хроническим гнойным насморком, который всегда поражает обе половины носа, с инородным телом полости носа, хроническим гнойным фронтитом, хроническим гнойным риноэтмоидитом, озеной, с доброкачественными и злокачественными опухолями, сифилитической гуммой, одонтогенными кистами.

Прогноз при хроническом гайморите благоприятен даже при осложнениях, однако он во многом зависит от своевременно начатого лечения.

Рис. 1. Рентгенограмма придаточных пазух носа при хроническом правостороннем гнойном гаймороэтмоидите (позитив): ВЧП — проекция правой верхнечелюстной пазухи; ПЯ — проекция передних ячеек решетчатой кости

Гипертрофия носовых раковин, фото

Лечение зависит от давности воспалительного процесса, общего состояния, причины возникновения заболевания, состояния воспалительного процесса при обращении к врачу, патоморфологической формы и др.

При свежих формах хронического гайморита, которые характеризуются вовлечением в патологический процесс только слизистой оболочки пазухи и ограниченных участков периоста, излечения можно добиться консервативными методами, включая пункции, дренаж, введение в пазуху протеолитических ферментов с последующим промыванием пазухи и удалением лизированного гноя, введением антибиотиков в смеси с α-гидрокортизоном, противоаллергических препаратов. Однако консервативное лечение не всегда достигает радикального эффекта, в результате прибегают к хирургическому лечению.

а) наличие пролиферативных процессов в полости пазухи, установленных методом биопункции и средствами лучевой диагностики;

б) закрытые формы хронического гайморита, обусловленные облитерацией естественного соустья и невозможностью консервативного лечения;

в) наличие гнойных свищей, остеомиелитных секвестров, огнестрельных инородных тел, внедрившихся в пазуху зубов (при их экстракции);

г) наличие инфицированных кист, интраорбитальных и внутричерепных осложнений;

д) наличие вторичных осложнений со стороны висцеральных органов, обусловленных хроническим гнойным процессом.

Рис. 2. Рентгенограммы, произведенные с введением в левую верхнечелюстную пазуху рентгеноконтрастного вещества: а — нормальная рентгенографическая картина; б — картина при левостороннем хроническом полипозном гайморите: KB — контрастное вещество; ПО — полипозные образования

Противопоказания к оперативному вмешательству определяются общим состоянием организма, наличием заболеваний крови, эндокринной системы, общих воспалительных и инфекционных заболеваний и т. п. Эти противопоказания могут быть временными или постоянными. В некоторых случаях ряд противопоказаний может быть проигнорирован, если хирургическое вмешательство должно быть проведено по жизненным показаниям.