Орхэктомия двусторонняя при раке предстательной железы

Гормональное лечение рака простаты

Впервые эффективность гормонального лечения (оперативная кастрация и назначение эстрогенов) у пациентов с метастатическим раком простаты показана в 1941 году.

С этого момента гормональная терапия один из основных методов лечения пациентов с распространёнными формами рака простаты. В настоящее время применение гормональной терапии не ограничено группой пациентов с метастатической формой заболевания, использование её в качестве монотерапии или в составе мультимодалыюго лечения обсуждают и для неметастатического рака простаты

Рост, функциональная активность и пролиферация клеток простаты возможны при адекватной стимуляции андрогенами. Основной андроген, циркулирующий в крови, тестостерон. Не обладая онкогенными качествами, он необходим для роста опухолевых клеток.

Основной источник андрогенов в мужском организме яички, около 5-10% андрогенов синтезируют надпочечники. Более половины тестостерона связано в крови с секс-гормоном, около 40% с альбумином. Функционально активная. несвязанная форма тестостерона составляет лишь 3%.

После пассивной диффузии через клеточную мембрану тестостерон подвергается превращению в дигидротестостерон под воздействием фермента 5-а-редуктазы. Несмотря на то что физиологические эффекты тестостерона и дигидротестостерона сходны, последний обладает в 13 раз большей активностью. Биологический эффект обеих субстанций реализуется посредством связывания с андрогенными рецепторами, находящимися в цитоплазме клеток. В дальнейшем комплекс «лиганд-рецептор» перемещается в ядро клетки, где присоединяется к специфичным промоутерным зонам генов.

Секреция тестостерона находится под регуляторным влиянием гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Выделяемый гипоталамусом ЛГРГ стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ в переднем гипофизе. Действие ЛГ направлено на стимуляцию выделения тестостерона интерстициальными клетками Лейдига в яичках.

Отрицательную обратную связь с гипоталамусом обеспечивают циркулирующие в крови андрогены и эстрогены, образованные из андрогенов в результате биотрансформации.

Регуляция синтеза андрогенов в надпочечниках происходит через ось «гипоталамус (кортикотропин-рилизинг-фактор) гипофиз (адренокортикотропный гормон) — надпочечники (андрогены)» механизмом обратной связи. Практически все андрогены, выделяемые надпочечниками, находятся в связанном с альбумином состоянии, функциональная активность их в сравнении с тестостероном и дигидротестостероном крайне низка. Уровень андрогенов. выделяемых надпочечниками, сохраняется на прежнем уровне после выполнения двухсторонней орхэктомии.

Андрогенную депривацию клеток простаты завершает их апоптоз (программируемая клеточная смерть).

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Предполагает одновременное использование ингибитора 5-а-редуктазы и нестероидного антиандрогенного препарата. Достоинства данной схемы лечения — сохранение качества жизни и сексуальной функции на приемлемом уровне

До получения окончательных результатов клинических исследований использование данной схемы лечения не рекомендовано.

Учитывая то, что после оперативной или медикаментозной кастрации в крови поддерживается определённый низкий уровень андрогенов, выделяемых надпочечниками, концепция максимальной андрогенной блокады (сочетание кастрации и антиандрогенов) интересна.

Тем не менее клиническая выгода от такой схемы лечения сомнительна в условиях повседневной клинической практики.

Систематические обзоры и метаанализы недавно завершившихся масштабных исследований показали, что 5-летняя выживаемость пациентов на фоне максимальной андрогенной блокады выше таковой у пациентов, получавших монотерапию (кастрация) менее чем на 5%.

Использование максимальной андрогенной блокады у пациентов с распространёнными формами рака простаты сопряжено с большой частотой и выраженностью побочных эффектов, а также со значительным увеличением стоимости лечения.

Через какое-то время после начала лечения, направленного на депривацию андрогенов, раковые клетки в простате получают андрогенрефрактерный статус: отсутствие андрогенов более не служит триггером апоптоза для определённых клеточных линий.

Концепция интермиттирующего гормонального лечения основана на предположении о том. что при отмене гормональной терапии дальнейшее развитие опухоли происходит за счёт дифференцировки андрогенчувствительной клеточной линии. тем самым, позволяя многократно использовать феномен отмены андрогенов. Именно поэтому может быть отложен во времени переход рака простаты в андрогенрефрактерный.

Кроме того, интермиттирующее гормональное лечение позволяет добиться улучшения качества жизни пациентов в промежутки между терапевтическими циклами, а также сократить расходы на лечение.

Эквивалентность интермиттирующего и непрерывного подходов в лечении пациентов с метастатическим раком простаты, а также рецидивом после радикального лечения подтверждена рядом клинических исследований.

В одном из исследований надир ПСА, достигаемый после 9 мес вводного гормонального лечения, служил независимым прогностическим фактором продолжительности жизни пациентов. Снижение уровня ПСА после вводного цикла лечения менее 0,2 нг/мл, менее 4 нг/мл, более 4 нг/мл соответствовал средней продолжительности жизни пациентов с распространёнными формами раком простаты 75 мес, 44 мес и 13 мес соответственно.

Орхэктомия двусторонняя при раке предстательной железы

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

В настоящее время отсутствует четкое мнение, касающееся времени начала гормонального лечения. Предложенные ранее режимы предполагают возможность начала терапии как непосредственно после неудачи радикального лечения, так и после появления клинических признаков метастазирования.

Подобная ситуация связана с отсутствием возможности экстраполировать результаты клинических исследований ввиду их ограниченности в повседневную практику.

Течение рака простаты и использование гормонального лечения характеризует ряд фактов.

Во-первых даже у мужчин, интактных в гормональном плане, прогрессирование рака простаты занимает длительное время. Исследования показывают, что после рецидива рака простаты до метастазирования проходит 8 лет. ещё 5 лет с момента метастазирования до смерти пациента.

Во-вторых, у 20% мужчин на фоне проводимого гормонального лечения по поводу рака простаты причина смерти не будет связана с этим заболеванием, в то время как у остальных причиной смерти — переход рака в гормонрефрактерную форму. Одно из проспективных рандомизированных исследований показывает. что через 10 лет после начала гормонального лечения у группы пациентов, в живых осталось лишь 7%. Средняя продолжительность жизни после начала гормональной терапии составляет 4,4 года, после 8 лет в живых остаются около 4,5% пациентов.

В-третьих, гормональное лечение отнюдь не безвредно. Не принимая во внимание побочные эффекты терапии, мужчины, получающие гормональное лечение по поводу рака простаты, стареют гораздо быстрее, что ведёт за собой раннюю смерть от причин, связанных с возрастом.

В связи с этим необходим обоснованный подход к выбору времени начала гормонального лечения у пациентов с раком простаты.

trusted-source

В настоящее время существует вполне определённая позиция, касающаяся гормонального лечения у пациентов с локализованным раком простаты. Продолжительность жизни данной группы пациентов в условиях проведения гормональной терапии значительно ниже таковой при отложенной стратегии лечения. Это связано с тем. что назначение гормонального лечения ведёт к быстрому старению тех пациентов, у которых риск смерти от рака простаты и так низкий.

В подобной ситуации назначение гормонального лечения необходимо детально обсуждать с самим пациентом.

  • Пациентов обследуют через 3 и 6 мес после начала лечения. Минимальный объём обследования: определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование и тщательная оценка симптомов, направленная на получение свидетельств эффективности лечения и его побочных эффектов.
  • Наблюдение пациента осуществляют на индивидуальной основе с учётом симптомов, прогностических факторов и назначенного лечения.
  • Пациентов со стадией заболевания М0 с хорошим ответом на лечение, обследуют (оценка симптомов, пальцевое ректальное исследование, определение ПСА) каждые 6 мес.
  • Пациентов со стадией заболевания M1 с хорошим ответом на лечение, обследуют (оценка симптомов, пальцевое ректальное исследование, определение ПСА, общеклинический анализ крови, креатинин, щелочная фосфатаза) каждые 3-6 мес.
  • В случаях, когда есть признаки прогрессирования заболевания или при плохом ответе на лечение, необходим индивидуальный подход к наблюдению.
  • Рутинное использование инструментальных методов обследования (УЗИ, МРТ, КТ, остеосцинтиграфия) при стабильном состоянии пациента не рекомендуют.

Почему при раке простаты делают кастрацию

В мужском организме тестостерон играет важную роль в поддержании работы половой системы. Количество гормона в крови напрямую влияет на размеры и рост простаты. Пока тестостерон находится в норме, железа стабильно работает и контролирует важные процессы: выработку спермы и половое возбуждение. Проблемы начинаются, когда происходят сбои в гормональном фоне.

Увеличение уровня тестостерона приводит к его переизбытку в организме. После появления раковой опухоли, гормон провоцирует ускоренный рост злокачественных клеток. Чтобы остановить прогрессирование патологии, требуется блокировать продуцирование тестостерона. Основной источник поступления мужского гормона в организм – яички мужчины.

Орхиэктомия снижает уровень вещества на 90%. После хирургической кастрации рак простаты останавливается в развитии, так как лишен основного источника подпитки. В качестве альтернативы, широкое применение получила гормональная терапия. Прием препаратов-блокаторов настолько эффективен, что получил название «лекарственная кастрация».

Суть гормональной и хирургической терапии сводится к следующему:

  1. Остановить продуцирование тестостерона.
  2. Блокировать действие гормона на клетки предстательной железы.

Устойчивая ремиссия рака простаты при условии своевременно проведенной орхиэктомии длится около 7 лет. Медикаментозная блокада менее эффективна и помогает остановить заболевание в среднем на 5-6 лет.

Срочность необходимости кастрации тестикул при раке простаты определяется состоянием пациента и степенью агрессивности опухолевого процесса.

Максимальная андрогенная блокада (МАБ)

Некоторые сравнительные исследования демонстрировали преимущество МАБ над любой кастрацией по продолжительности жизни больных с распространённым метастатическим процессом, другие не находили отличий в эффекте, подчёркивая более выраженную токсичность максимальной блокады. С токсичностью понятно, каждый из входящих в систему компонентов оставляет за собой все нежелательные явления, а вот суммации эффекта не происходит. Тем не менее, практически в течении 2 лет удаётся контролировать опухоль почти у 80% пациентов, но не без осложнений.

Гормональная терапия распространённого или метастатического рака не способна вылечить, но способна продлить жизнь пациента, и довольно значительно — на годы. Вопрос в качестве этой жизни, поэтому принципиально сегодня рекомендуется выбирать наиболее приемлемую для пациента терапию.Для подбора лучшей клиники позвоните нам по номеру 7 (495) 721-30-21.

В настоящее время для создания андрогенной блокады используют два основные принципа:

  • подавление секреции андрогенов яичками за счёт медикаментозной или оперативной кастрации;
  • ингибирование действия циркулирующих в крови андрогенов на уровне рецепторного взаимодействия в клетках простаты (антиандрогены).

Совмещение двух этих принципов нашло свое отражение в понятии «максимальная (или полная) андрогенная блокада»

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Двусторонняя орхиэктомия после рака предстательной железы

Орхиэктомия – это операция по удалению яичек. Онколог определяет степень инвазивности хирургического вмешательства. На 1-2 стадии ракового заболевания достаточно удаления одной из тестикул. При раке 3-4 степени, проводится двухсторонняя орхиэктомия.

После удаления яичек, по данным разных медицинских источников, выработка тестостерона сокращается на 90-95%.

Без основного источника подпитки развитие раковой опухоли замирает. Кастрация яичек при онкологии предстательной железы дает пациенту дополнительные 7-7,5 лет жизни, что существенно, особенно если учесть, что заболевание в основном встречается у пожилых мужчин в возрасте 55-60 лет.

Как правило, орхиэктомия – плановая операция. Перед удалением тестикул пациента готовят к ней, оказывают психологическую и медикаментозную помощь. Срочная операция проводится при агрессивном характере опухоли, когда необходимо дать время для другого метода терапии: облучения или химии.

Удаление яичек у мужчин при раке предстательной железы считается малоинвазивной процедурой, не требующей длительной госпитализации пациента. Операцию делают под местным или эпидуральным наркозом.

Существует отработанная техника проведения операции:

  • Выполняется небольшой надрез, не более 5 см., в области мошонки.
  • Из образовавшейся полости выталкивается яичко и семенной канатик.
  • Связка, отвечающая за опускание тестикул, прошивается, перевязывается, после чего иссекается.
  • На разрез накладываются швы.

Если требуется, на место удаленного яичка осуществляют установку имплантатов, создающих визуальный эффект присутствия тестикул. Стандартная орхиэктомия длится около 20 минут. Через несколько дней пациент повторно посещает хирурга для снятия швов.

В медицинской практике применяют два вида операций по удалению яичек. При щадящем способе, назначаемом на ранних стадиях рака, удаляется только одна из тестикул. Двухсторонняя орхиэктомия проводится, если заболевание перешло на 3-4 ступень развития.

Еще перед назначением орхиэктомии, врач объясняет пациенту вероятные последствия после операции. Осложнения связаны с психологическим и инфекционным фактором, изменением гормонального фона.

Опасность от проведения хирургической кастрации при раке предстательной железы, заключается в следующем:

  • Кровотечение после орхиэктомии – наблюдается редко. Соблюдение рекомендаций лечащего врача снизит риск расхождения швов на месте разреза.
  • Припухлость и нагноение – в послеоперационный период возможно появление негативных последствий по причине попавших в полость бактерий. После орхиэктомии прописывается обязательный курс антибиотиков.
  • Повышение температуры.
  • Боль в мошонке – по мере уменьшения воздействия анестезии появятся рези и другие неприятные ощущения. Снять болевой синдром получится обычными анальгетиками. В сильных обезболивающих препаратах, за редким исключением, нет необходимости.

Отдаленные последствия орхиэктомии в первую очередь связаны с нарушением эректильной функции. Несмотря на распространенное мнение, половые отношения после кастрации не только возможны, но и желательны. Соблюдение правил гигиены и применение рекомендаций относительно корректировок образа жизни, помогут нормализовать потенцию.

Проблемы с эрекцией и сексом после удаления яичек происходят по двум причинам:

  • Психологический фактор – отсутствие яичек для мужчины, прямое указание на его неполноценность. Часто пациенты стесняются раздеться, испытывают другие комплексы. В 80% случаев полового бессилия наблюдается психологическая импотенция. Чтобы решить эту проблему, выполняется визуальное восстановление формы яичек.
  • Изменение гормонального фона – снижение тестостерона приводит к уменьшению полового влечения и эректильной дисфункции. Обычные средства для увеличения потенции малоэффективны. Чтобы помочь пациенту, назначается курс гормонозаменяющей терапии.

Тестостерон поддерживает тонус мышечной системы и влияет на прочность костной структуры. Нередко, после удаления тестикул развивается остеопороз и ожирение.

В конце июля я сдал все положенные анализы и лег в стационар Тюльганской РБ в хирургическое отделение. 28 июля в 10 часов меня голого увезли в операционную на каталке. Там хирургами Сафаровым Миршатом Равкатовичем и Морозкиной Ольгой Александровной мне была сделана операция по удалению обеих яичек. В качестве обезболивания применили спинномозговую анестезию, сделав укол между позвонками в районе поясницы. Тело ниже пояса полностью потеряло чувствительность. Я был в сознании, но ничего не чувствовал. Операция продолжалась около часа с небольшим.

Меня сразу привезли в общую палату и больше 4 часов я не мог пошевелить ногами. Потом потихоньку ноги начали двигаться. На ноги я встал ночью, когда сильно захотел в туалет. Был очень слаб и едва не упал. Но уже утром начал потихоньку ходить по коридору. Никаких болей в области гениталий у меня не было. В день операции и на другой день мне ставили капельницы и делали обезболивающие уколы.

Медикаментозная кастрация при раке простаты

Гормонотерапия или медикаментозная кастрация позволяет обойтись без хирургического удаления яичек. Для лечения назначают:

  • ЛГРГ.
  • Антиандрогены.
  • Эстрогены.

Также назначается комбинированная терапия. Прием препаратов корректируется в зависимости от результативности.

Лечение медикаментозными средствами старого поколения, продолжалось всю жизнь пациента. Новейшие методы лечения, показавшие хорошие результаты, предусматривают использования курса терапии с перерывами. Эффективность приема препаратов определяют по клиническим анализам.

Принцип действия препаратов химической кастрации заключается в следующем:

  1. Блокировка продуцирования тестостерона.
  2. Предотвращение влияния уже выработанного гормона на рост клеток.

Длительный прием препаратов сказывается на сердечнососудистой системе, проблемах с лишним весом, работе печени и почек. Противопоказания к проведению гормонотерапии:

  • Первичное лечение для пациентов с локализованной опухолью.
  • Заболевания сердца.
  • Наличие метастаз, в случае монотерапии.

Эффект от химической кастрации длится меньше чем после орхиэктомии. Грамотно назначенное лечение продлевает жизнь пациента на 5-6,5 лет.

Выбор между медикаментозной кастрацией и хирургической, в первую очередь зависит от лечащего врача. После общего обследования пациента принимается решение о целесообразности проведения операции по удалению тестикул или назначения гормонотерапии.

На выбор метода влияет несколько факторов:

  • Стадия рака предстательной железы:
    1. На 1-2 этапе развития онкологического заболевания, с тенденцией к инфильтрации в соседние ткани, как правило, рекомендуют одностороннюю орхиэктомию. Гормоны пьют только в комплексе с другими методами лечения.
    2. Развитие рака до 3-4 стадии, требует более радикального хирургического вмешательства. Тестикулы удаляются полностью. До начала метастазирования гормонотерапия применяется в качестве основного лечения.

  • Результативность – эффективность орхиэктомии не имеет аналогов. Несмотря на появление современных лекарственных средств, только после оперативного вмешательства можно добиться резкого уменьшения выработки тестостерона на 90-96%, что оказывает огромное влияние на предотвращение развития рака.
    Эффект от приема гормонов появляется спустя несколько месяцев. По мере приема препаратов снижается их результативность.
  • Психологический фактор – целесообразность удаления яичек определяется эмоциональной готовностью пациента. Некоторые больные категорически не согласны на кастрацию, что вынуждает врача назначить гормонотерапию.

Лечение распространенного рака предстательной железы обязательно включает хирургическое удаление яичек в комплексе с гормонотерапией. Таким способом обеспечивается максимальная андрогенная блокада.

Стоит отметить, что хирургическая и химическая кастрации не вылечивают онкологическое заболевание, а только приостанавливают его развитие. На практике это означает, что пациент увеличивает срок своей жизни на 6-7 лет.

Развитие рака простаты после орхиэктомии приостанавливается, наступает устойчивая ремиссия. Чтобы закрепить результат, назначается облучение или химиотерапия.

Химическая кастрация при раке простаты отличается меньшей эффективностью и блокирует развитие раковых клеток на 5-6 лет. Прогноз зависит от стадии заболевания и своевременно проведенной терапии.

Улучшения после проведения орхиэктомии при раке предстательной железы наблюдаются практически сразу. Через несколько дней фиксируется нормализация мочеиспускания: снижается количество ночных походов в туалет, проходит гематурия.

Польза от лекарственных средств ощущается через несколько месяцев приема препарата. Гормонотерапия способна спровоцировать «вспышку» – ускоренный рост раковых клеток, поэтому проводится исключительно под строгим наблюдением специалиста.

Яички – «завод» по производству тестостерона. Орхиэктомия при раке простаты снижает объем мужского гормона на 90-96%, что приводит к существенным изменениям в работе организма и влияет на самочувствие. У пациента начинается «климакс» со всеми вытекающими из этого последствиями.

Жизнь без тестикул в постоперационный период отличается следующим:

  • Смены настроения.
  • Эмоциональные расстройства, депрессии.
  • Увеличение грудных желез.
  • Наращивание мышечной и жировой массы.
  • Проблемы с эректильной функцией.
  • Снижение прочности костных тканей.

поликлиника оокод оренбург — лечение после операции по  удалению рака простаты

Помощь и понимание родных, консультации опытного психолога, здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек помогут пациенту вести нормальную жизнь после орхиэктомии.

Рак простаты с метастазами в регионарные лимфатические узлы

Результаты немедленного и отложенного лечения при помощи гормональных препаратов у пациентов со стадией заболевания pNl-З (гистологическое исследование после РПЭ) оценивала группа исследователей Eastern Cooperative Oncology Grоuр (ECOG) и Европейская организация по исследованию и лечению рака мочевого пузыря.

Первое исследование показало, что после 7,1 лет наблюдения смертность в группе пациентов с отложенным лечением превышала таковую в группе пациентов с немедленной гормональной терапией. Последующее обновление информации об этом исследовании показало, что средняя продолжительность жизни на фоне немедленного лечения составляет 13,9 лет против 11,3 лет у пациентов с отложенной терапией заболевания.

Тем не менее чёткая интерпретация и объективность результатов данного исследования ограничены в связи с малой группой исследуемых пациентов (100 мужчин), отсутствием расчета корреляции продолжительности жизни и степени дифференцировки опухолевых клеток, отсутствием группы пациентов, получавших только гормональное лечение.

Исследование, выполненное группой Европейской организации по исследованию и лечению рака мочевого пузыря (302 пациента со стадией заболевания pN1-З. М0 без первичного лечения основного очага) показало, что средняя продолжительность жизни пациентов, получавших гормональное лечение немедленно после установления диагноза, составляла 7,8 лет в сравнении с 6,2 лет в группе пациентов с отложенной терапией.

Местнораспространённый и бессимптомный метастатический рак простаты

В одном из исследований Medical Research Council Prostate Cancer Working Party Investigators Group (934 пациента), начатом ещё в 1997 году (результаты оценены в 2004 году) было показано, что для пациентов данной группы немедленное назначение гормонального лечения обладает положительным эффектом, как на раково-специфическую продолжительность жизни, так и на выраженность симптомов, связанных с раком простаты.

Орхэктомия двусторонняя при раке предстательной железы

Выводы

  • Гормональное лечение нельзя применять у мужчин с локализованным раком простаты, поскольку это не приводит к увеличению общей продолжительности жизни, лишь ухудшая показатели смертности за счёт других причин.
  • Для пациентов с местнораспространённым, бессимптомным метастатическим и симптоматическим, но не сталированным раком простаты использование немедленного гормонального лечения приводит к значительному увеличению раково-специфической продолжительности жизни, не влияя на общую выживаемость.
  • У пациентов с раком простаты со стадией N после РПЭ средняя продолжительность жизни значительно выше при использовании немедленного гормонального лечения, для пациентов без первичного лечения увеличение продолжительности жизни не значимо.