После эмболизации маточной артерии что может быть

Введение

В последние 3 года в повседневную практику отечественного здравоохранения входит органосохраняющий эндоваскулярный метод лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий (ЭМА).

В настоящее время первоначальный период скептического отношения гинекологов и эндоваскулярных хирургов к этому методу сменяется периодом активного внедрения ЭМА в практику большинства ведущих лечебных учреждений России. Тем не менее, в большинстве клиник опыт подобных вмешательств мал, не превышает 100 наблюдений;

практически отсутствуют собственные данные об отдаленных результатах лечения. Несмотря на это, относительная простота классической методики эмболизации и первые обнадеживающие результаты ее применения в нашей стране [1-3] создают ложное впечатление о том, что ЭМА стала рутинной методикой, что «все уже известно».

Анализ ближайших и отдаленных результатов более 400 ЭМА, выполненных в нашем Центре показал, что многие вопросы требуют своего решения. Это преимущественно гинекологические вопросы, в частности, влияние ЭМА на функцию яичников, особенности беременности и родов после ЭМА, сравнение эффективности ЭМА и консервативной миомэктомии, ведение больных с экспульсией субмукозных узлов и т. д.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) представляет собой довольно сложное эндоваскулярное вмешательство. Технические и тактические ошибки при ее выполнении могут не только снизить клиническую результативность ЭМА, но и привести к серьезным осложнениям, чреватым нарушением репродуктивной функции женщины и даже потерей матки.

Показания к ЭМА.

В настоящее время прямые показания к ЭМА возникают у 4-8% пациенток с миомами матки.

Оптимально использовать эмболизацию маточных артерий у женщин с кровотечениями и анемией, вызванных миомами, с реализованной генеративной функцией, в пременопаузе, которые отказываются от гистерэктомии.

Выполнение ЭМА также показано при наличии симптомов, обусловленных подслизистой (субмукозной) и межмышечной (интерстициальной) миомой, причем размеры узла не являются доминирующим фактором при выборе ЭМА. Основным показателем для выбора этой методики является степень васкуляризации опухоли и характер кровотока. Чем центральнее и интенсивнее кровоток, тем больше шансов успешной эмболизации.

После эмболизации маточной артерии что может быть

Основными противопоказаниями к ЭМА являются состояния, которые затрудняют или исключают возможность выполнения эндоваскулярного вмешательства: анафилактические реакции на рентгеноконтрастные препараты, некорригируемые коагулопатии (нарушение свертывающей системы крови), тяжелая почечная, сердечная и печеночная недостаточность, злокачественные опухоли матки и яичников.

Противопоказанием к операции ЭМА является наличие субсерозных узлов (риск их некроза и развитие перитонита), а также отсутствие или слабый периферический кровоток в межмышечных и подслизистых узлах по данным ультразвуковой допплерографии.

В то же время при крупных интерстициальных и субмукозных узлах лучше отказаться от процедуры ЭМА, так как существует риск развития кровотечения и выраженных рубцовых изменений в стенке матки, что затрудняет последующее зачатие.

ЭМА может быть рекомендовано при:

  • Растущей миоме матки;
  • Больших размеров новообразования;
  • Недоступности хирургических методов вмешательства;
  • Обильных кровотечениях;
  • Сильной боли;
  • Желании женщины сохранить орган.

Процедура не проводится при:

  1. Воспалительных заболеваниях;
  2. Аллергии на используемый для закупорки сосудов препарат;
  3. Беременности;
  4. Наличии в организме злокачественной опухоли;
  5. Почечной недостаточности (это затрудняет применение контрастного препарата).

Относительными противопоказаниями являются:

  • Быстрый рост миомы;
  • Субсерозный (поверхностный) узел на тонкой ножке.

Рентгеноанатомия маточных артерий

При выполнении ЭМА одним из залогов успеха является знание анатомических особенностей деления внутренней подвздошной артерии на ветви, участвующие в приоритетном кровоснабжении различных органов малого таза и, в частности, матки (рис. 1).

Рис. 1. Ангиограмма внутренней подвздошной артерии и схематическое изображение ее ветвей (пояснения в тексте)

Внутренняя подвздошная артерия, начавшись от нижнего конца общей подвздошной артерии, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на два основных ствола: передний и задний.

Задний ствол дает всего три ветви:

  1. боковую крестцовую (a. sacralis lateralis),
  2. верхнюю ягодичную (a. glutea superior),
  3. подвздошно-поясничную (a. iliolumbalis).

От переднего ствола отходят все остальные ветви:

  1. маточная (a. uterina),
  2. внутренняя срамная (a. pudenda interna),
  3. верхняя пузырная (a. vesicalis superior),
  4. нижняя ягодичная (a. glutea inferior),
  5. нижняя пузырная (a. vesicalis inferior),
  6. запирательная (a. obturatoria).

Наиболее крупными ветвями внутренней подвздошной артерии, отчетливо дифференцирующимися на ангиограммах, как правило, являются верхняя и нижняя ягодичные, запирательная, внутренняя срамная, верхняя пузырная и маточная артерии [1].

Приоритетное кровоснабжение яичников осуществляется, главным образом, за счет одноименных артерий (a. ovarica), и из ветвей маточной артерии (ramus ovaricus et ramus tubarius).

Яичниковые артерии отходят от аорты по ее передней поверхности тотчас ниже устьев почечных артерий (рис. 2, а, б, в), а в некоторых случаях — и от самих почечных артерий.

Рис. 2. Яичниковые артерии а) — правая (стрелка) и б), в) — левая (двойная стрелка), анастомозирующие с маточными артериями

У многих пациенток яичниковая и трубная ветви маточной артерии являются основными сосудами, питающими придатки, которые зачастую в области ворот яичника имеют намного больший диаметр по сравнению с рудиментарными яичниковыми артериями. В редких случаях ветви маточной артерии являются единственным источником кровоснабжения яичника (рис. 3). При этом собственно яичниковая артерия отсутствует.

Рис. З. Яичниковая ветвь (стрелка) левой маточной артерии, изолированно кровоснабжающая левый придаток (двойная стрелка)

После эмболизации маточной артерии что может быть

Помимо маточной и яичниковой артерии, источником кровоснабжения правого яичника может являться аппендикулярно-яичниковая артерия (a. appendiculoovarica) (рис. 4). Эта артерия идет в связке с одноименным названием, образуя анастомоз между яичниковой артерией и артерией, питающей червеобразный отросток.

Зачастую от устья маточной артерии отходит нижняя пузырная ветвь (рис. 5), кровоснабжающая, помимо собственно стенки мочевого пузыря, еще и область пузырно-маточной клетчатки. В области перешейка матки от маточной артерии отходит влагалищная или нисходящая артерия (рис. 6) (их может быть несколько, причем их количество справа и слева также может не совпадать).

Рис. 4. Аппендикулярно-яичниковая артерия (стрелки), анастомозирующая с правой яичниковой артерией

Выбор доступа для ЭМА

В большинстве случаев для ЭМА используется доступ через правую общую бедренную артерию. Лишь в 1,5% случаев трудности катетеризации одной из маточных артерий заставляют прибегать к пункции контралатеральной бедренной артерии. P. Nikolic et al. [2] предлагают изначально использовать двухстороннюю пункцию бедренных артерий с последующей симультанной катетеризацией правой и левой маточных артерий.

По мнению авторов, это позволяет снизить продолжительность работы флюороскопии и уменьшить рентгеновскую дозу, получаемую пациентом. С нашей точки зрения, недостатками этой методики являются повышенная травматичность и увеличение риска развития локальных осложнений. Кроме того, необходимость использования двойного набора инструментария и одновременная занятость двух эндоваскулярных хирургов существенно повышает стоимость вмешательства.

Рис. 5. Нижняя пузырная ветвь маточной артерии (стрелка), кровоснабжающая мочевой пузырь

Применение подмышечного или плечевого доступа в обычной ситуации, по всей видимости, является неоправданным в связи со значительно большей вероятностью развития локальных осложнений. Нам кажется, что такой доступ можно использовать только у больных с атеросклеротическими поражениями подвздошно-бедренного сегмента или с выраженной извитостью подвздошных артерий.

1) катетеров Cobra (или его аналогов),

2) катетеров Roberts Uterine Curve и

3) по коаксиальной методике с использованием проводящих катетеров и микрокатетеров [3].

Каждая из этих методик имеет характерные технические особенности.

Рис. 6. Влагалищные ветви маточной артерии (стрелки)

Подготовка к ЭМА

После эмболизации маточной артерии что может быть

Перед процедурой пациентке необходимо пройти следующие исследования:

  1. 738937895738745837488УЗИ при помощи трансвагинального датчика.
  2. Анализ крови и мочи.
  3. Мазок на влагалищную микрофлору.
  4. Онкоцитология – изучение клеток на предмет их злокачественности.
  5. Исследование влагалищного отделяемого на инфекции.
  6. Исследование крови на наличие ВИЧ, вирусов гепатита B и С.
  7. Кольпоскопия – осмотр стенок шейки матки под микроскопом.
  8. Электрокардиограмма.
  9. Заключение врачей-специалистов при наличии хронических заболеваний и терапевта.

Утром перед госпитализацией нужно отказаться от еды и воды. Некоторые специалисты советуют накануне вечером также не принимать пищу. С паха и бедер необходимо удалить волосы. Если у пациентки присутствует варикоз, то ей рекомендуется за неделю до эмболизации начать носить компрессионный трикотаж. Если больная волнуется, ей сделают инъекцию успокоительного средства за полчаса до процедуры.

Методика катетеризации с использованием проводниковых катетеров и микрокатетеров

Уменьшение размеров миом происходит в среднем на 40%. Правда многими авторами отмечается возобновление роста через 6-12 месяцев.

В результате использование этого метода удается добиться уменьшение меноррагии (маточного кровотечения) и симптомов, связанных со сдавлением соседних органов (нарушение мочеиспускания и дефекации), у 85% больных.

В литературе имеются описания не эффективного лечения при эмболизации, вследствие наличия большего кровоснабжения матки из яичниковой артерии, чем из собственной маточной артерии, что предотвратило развитие инфаркта опухоли. Некоторые авторы связывают отсутствие эффекта от процедуры с наличием сопутствующего аденомиоза (меняется характер кровотока) и с сочетанной доброкачественной патологией матки.

Самой передовой методикой ЭМА является ее выполнение через микрокатетеры, подведенные суперселективно к ветвям маточной артерии, непосредственно питающим миоматозные узлы. Для этого во внутренние подвздошные артерии по описанной выше методике введения катетера Cobra устанавливают j-моделированные проводящие катетеры.

Через них проводят систему коаксиальных гидрофильных микрокатетеров и микропроводников, которые вводят максимально глубоко в дистальный отдел ствола маточной артерии. Выполняют суперселективную артериографию маточных артерий введением 10 мл контрастного вещества с записью видеоизображения со скоростью 10–15 кадров в секунду. Благодаря этому определяют ветви маточной артерии, доминирующие в кровоснабжении миоматозного узла.

Поступательными и вращательными движениями размещают кончик микрокатетера в патологическом сосуде, и затем производят его суперселективную эмболизацию. Наш опыт позволил установить, что подобная методика обладает не только рядом преимуществ, но и недостатков. Положительными факторами являются, во-первых, практически полное отсутствие негативного влияния ЭМА на кровоснабжение неизмененных тканей матки и миометрия, во-вторых, устранение потенциальной угрозы попадания эмболов в ткань яичников при наличии выраженных маточно-яичниковых артериальных анастомозов, в-третьих, критическое уменьшение выраженности болевого компонента постэмболизационного синдрома, в-четвертых, минимизация дозы эмболизационного препарата с соответствующим экономическим эффектом.

Негативная сторона суперселективной ЭМА связана, во-первых, с повышенной сложностью вмешательства, во-вторых, с увеличенным временем и дозой облучения пациенток, в-третьих, с необходимостью применения сложных и дорогостоящих инструментов. Однако мы считаем, что у пациенток с единичными миоматозными узлами, особенно заинтересованных в беременности, подобная методика должна рассматриваться как метод выбора.

Рис. 11. Стандартный (а) и модифицированный (б) катетер Roberts оригинальной конфигурации (объяснения в тексте)

Восстановительный период

После ЭМА пациентку отвозят в палату. В первые сутки за ней активно наблюдают. Она периодически принимает обезболивающие средства. Незначительное недомогание – это нормальная реакция организма на отмирание миомы. Оно обычно проходит в течение 2-3 дней. В государственных больницах госпитализация длится в среднем 6 дней, в частных – выписать пациентку стараются как можно раньше.

При сильной интоксикации проводится инфузионная терапия. В вену вводится раствор электролитов, а в мочевой пузырь катетер. Это способствует удалению из организма контрастного вещества и снижению симптомов интоксикации.

Самым частым симптомом после эмболизации маточных артерий является боль в нижних отделах живота в первые часы после вмешательства (в 70-95%). Боль может продолжаться до 14 дней (так называемый постэмболизационный синдром). Эта боль связана с прекращением кровотока в миоме и свидетельствует о некротических изменениях в тканях. Все пациенты в этом периоде должны получать адекватное обезболивание, вплоть до наркотических анальгетиков.

лечение миомы матки

«Аномальные маточные кровотечения», К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина

Другой особенностью послеоперационного периода является небольшое повышение температуры до 37,5 — 38 градусов в течение 5-10 дней после эмболизации (проявление системной реакции организма на ишемию тканей и некроз узлов), которое требует приема антибиотиков и нестериодных противовоспалительных (НПВП) препаратов. Также в связи с интоксикацией пациентки отмечают тошноту и рвоту.

В каждой из крупных опубликованных работ отмечались случаи аменореи (отсутствие месячных) у 2-7% пациенток (Goodwin S., McLucas B. et al., 1999; Pelage J., LeDref et al., 2000).

Истощение функции яичников наблюдалось с частотой до 14% .

Частота экстренных гистерэктомий (удаление матки) по поводу осложнений ЭМА составляет 0,3-1%. Это связано с некрозом узла и развитием перитонита. Особенно часто данный вид осложнений встречается во время ЭМА при расположении узлов поверхностно (субсерозная локализация).

В 2-4 % встречается развитие некроза эндометрия с образованием в последующем синехий в полости матки и бесплодия. Более часто встречаются явления постишемического эндометрита с развитием инфекции в полости матки.

Не редким осложнением является образование гематомы (синяка) в месте прокола артерии (20%). Как правило, это не требует дополнительного лечения и проходит самостоятельно в течение двух недель.

Выраженное анастомозирование ветвей маточной и яичниковой артерий

Как правило, выполнение эмболизации маточных артерий не представляет сложности для опытного эндоваскулярного хирурга. Тем не менее, в ряде ситуаций, успешное выполнение вмешательства может быть затруднено. К ним, в первую очередь, следует отнести особенности отхождения маточной артерии и ее спазм.

Между яичниковой ветвью маточной артерии и собственно яичниковой артерией в 78% наблюдений существует прямое анастомозирование. Выделяют три вида маточно-яичниковых артериальных анастомозов (рис. 15). Параметры кровотока в этих сосудистых соустьях предопределяют специфическую технику и тактику применения ЭМА.

При 1 типе анастомозов в кровоснабжении матки и миомы принимают участие как маточная, так и собственно яичниковая артерия. 1-а подтип предполагает приоритетный кровоток по маточной, а 1–6 подтип — по яичниковой артерии. Следующий, 2-й тип анастомозов обусловлен анатомической особенностью изолированного кровоснабжения яичника только из одноименной ветви маточной артерии. И, наконец, 3-й тип анастомозирования включает отдельное кровоснабжение верхней и нижней части матки и миомы через яичниковую и маточную артерии.

Рис. 15. Варианты кровоснабжения матки и миомы (объяснения в тексте) (Radiology 2002, Vol. 224, N 3, р.707-712)

При 1 -а типе кровоснабжения в маточную артерию требуется вводить эмболизационный препарат в виде частиц как можно более малого диаметра (желательно 300 мкм), под высоким давлением с большой скоростью. Это обусловлено тем, что мощный кровоток по собственно яичниковой артерии, достигающий сосудов перифиброидного сплетения, гидродинамически препятствует попаданию эмболов, вводимых в маточную артерию, во все ветви перифиброидного сплетения.

При неправильном выборе большого размера частиц ПВА (более 500 мкм), и недостаточно быстром и сильном введении взвеси происходит агрегация в сосудах большого калибра, и создается так называемый бифуркационный сладж, имитирующий тотальную закупорку ствола маточной артерии и кажущуюся эффективность вмешательства (рис. 16, а, б, в).

Рис. 16. «Псевдоэмболизация» перифиброидного сплетения; а) — ангиограмма левой МА до эмболизации (кружком отмечен извитой участок сосуда), б) — ложная «полная» окклюзия сосуда, в) — появление контрастирования сосудов перифиброидного сплетения через контрлатеральую правую маточную артерию (пунктирным кружком отмечен тот же участок

В тоже время, периферические артериальные ветви, питающие миому, остаются полностью проходимыми, и начинают получать усиленное кровоснабжение из собственно яичниковой артерии. В результате этого частично или полностью исчезает необходимый клинический эффект от ЭМА, что в конечном итоге дискредитирует метод лечения, а, зачастую, требует дополнительных эндоваскулярных операций — эмболизации яичниковых артерий.

Необходимо обратить внимание на сложность выявления 1-а типа кровоснабжения по данным ангиографического исследования, поскольку заполнить контрастным веществом яичниковую артерию из ствола маточной артерии через анастомоз против тока крови практически невозможно. Единственным эндоваскулярным признаком, позволяющим лишь предположить наличие такого типа кровоснабжения, является регистрация слабого и трудноуловимого «размыва» контрастного вещества в одном из отделов маточной артерии.

Достоверно верифицировать 1-а тип кровоснабжения удается лишь при тщательном дуплексном ультразвуковом сканировании маточной и яичниковой артерий и их ветвей. Следует подчеркнуть, что при 1-а типе кровоснабжения риск попадания эмболов в сосуды яичника против мощного тока крови по собственно яичниковой артерии практически полностью отсутствует.

Следующий, 1–6 тип кровоснабжения, как правило, легко выявляется во время стандартного ангиографического исследования маточных артерий, при котором контрастное вещество заполняет не только сосуды перифиброидного сплетения, но и поступает против слабого тока крови по собственно яичниковой артерии и заполняет артериальную сеть яичника.

Эти особенности гемодинамики предопределяют нюансы техники ЭМА, при которой целесообразно использовать частицы ПВА большего диаметра (более 500 мкм). Причем вводить их следует с малой скоростью, под небольшим давлением, и, желательно, дискретно малыми порциями. При этом крайне важно тщательно следить за распространением эмболизирующей взвеси по сосуду и своевременно определять «конечную точку» эмболизации.

64576475674574747

Чрезмерно быстрое введение эмболизата приводит к первоначальной закупорке патологических сосудов, питающих миому, в результате чего резко возрастает периферическое сосудистое сопротивление с перераспределением кровотока в сторону яичниковой артерии. Учитывая этот гемодинамический фактор, дальнейшая инъекция избыточного объема эмболизирующей смеси приводит к ее непреднамеренному забросу в артериальную сеть яичника.

Это осложнение в большинстве случаев может быть выявлено сразу после ЭМА во время контрольных ангиографических исследований, при которых в случае неадекватно проведенного эндоваскулярного вмешательства рентгеноконтрастное вещество вместе с частицами эмболизирующего вещества активно накапливается в сосудах яичника и длительно сохраняется в его строме (рис. 17, а, б).

Рис. 17. Некорректная ЭМА при I-б типе кровоснабжения; а)- контрастирование артериальной сети правого яичника из маточной артерии, б)- после ЭМА накопление частиц ПВА и контраста в сосудах яичника

Аналогичная проблема при ЭМА также может отмечаться и при 2 типе кровоснабжения, когда артериальное питание яичника осуществляется только за счет единственного сосуда, отходящего от маточной артерии (г. ovarici a. uterinae). При этом собственно яичниковая артерия либо рудиментарно неразвита, либо полностью отсутствует.

Как правило, 2 тип кровоснабжения сразу же выявляется во время проведения диагностической артериографии матки. В таких ситуациях от выполнения эндоваскулярного вмешательства следует отказываться из-за большого риска развития ишемического поражения яичника, особенно у пациенток репродуктивного возраста, желающих иметь детей, и когда целью ЭМА является восстановление фертильности.

Исключения можно допускать в тех случаях, когда имеется сочетание следующих факторов:

  • больная не заинтересована в сохранении репродуктивной функции,
  • подобный тип кровоснабжения является односторонним,
  • хирург полностью уверен в возможности сохранения кровоснабжения и полноценной функции контралатерального яичника.

После эмболизации маточной артерии что может быть

Также оправдано выполнение ЭМА при 2 типе кровоснабжения в ургентнои ситуации для остановки профузного маточного кровотечения, когда другие методы лечения невозможны или сопряжены с реальной угрозой жизни больной. Частичная или полная эмболизация артериальных ветвей яичника не всегда сопровождается его ишемическим поражением, особенно при наличии дополнительных источников кровоснабжения 1 типа.

Однако, по данным N. Stringer et al. (2000) и J. Payne et al. (2002) [4, 5] негативными последствиями указанного осложнения могут являться развитие аналога постгистерэктомического синдрома, нарушение репродуктивной функции, транзиторная или стойкая яичниковая аменорея. И, наконец, при 3 типе кровоснабжения клинический эффект от ЭМА может быть невыраженным или полностью отсутствовать, поскольку микросферы эмболизирующего препарата попадают в сосуды лишь одного из полюсов миоматозного узла, в то время, как его большая часть продолжает получать активное кровоснабжение из собственно яичниковой артерии.

Выявить 3 тип кровоснабжения в процессе ЭМА достаточно сложно. Его наличие можно лишь предположить при обнаружении несоответствия слабо выраженных сосудов перифиброидного сплетения, занимающих поверхность, уступающую объему и площади поперечного сечения миоматозного узла, предполагаемой по данным УЗИ.

Достоверную картину 3 типа кровоснабжения позволяет установить контрольное ультразвуковое исследование, произведенное после эндоваскулярного вмешательства, в результате которого можно убедиться в сохранении активного кровоснабжения миомы в условиях полной закупорки маточных артерий. Верификация этих данных, как правило, проводится во время повторных ангиографических исследований собственно яичниковых артерий, в результате которых нередко принимается решение о необходимости дополнительного эндоваскулярного вмешательства на указанных сосудах [5–7].

Особенности техники эмболизации яичниковых артерий будут подробно изложены в следующих публикациях, посвященных повторным эндоваскулярным вмешательствам. Однако, хотелось бы отметить, что стремление к симультанной эмболизации маточных и яичниковых артерий кажется нам не совсем оправданным, поскольку в большинстве случаев 3 тип кровоснабжения является односторонним, и совокупная традиционная ЭМА обеих маточных артерий может привести к необходимому клиническому эффекту.

Чаще всего восстановление кровоснабжения возникает при неполной эмболизации, о чем уже говорилось выше. Однако в редких случаях мы наблюдали восстановление кровоснабжения миоматозных узлов из ветвей, не принимавших до этого участия в кровоснабжении матки: в одном случае источником являлась ветвь пузырной артерии, в другом — ветвь правой внутренней срамной артерии, анастомозирующая с левой яичниковой артерией (Рис. 10).

Патогенез этого феномена не вполне ясен. Не исключено, что его предпосылкой может быть изначальное наличие анастомозов этих ветвей и ветвей перифиброидного сплетения. Тем не менее, в обоих случаях восстанавливалось кровоснабжение небольшого участка перифиброидного сплетения, что большого клинического значения не имело.

Осложнения и неудачи ЭМА в лечении миомы матки. Течение послеоперационного периода.

После эмболизации маточных артерий при миоме матки пациентки могут столкнуться со следующими последствиями:

  • 745837589374985388Гематома в месте прокола бедренной артерии. Она обычно рассасывается самостоятельно, при дискомфорте врач может назначить специальную мазь.
  • Инфекция. Она успешно купируется антибиотиками. Важно не спутать начинающийся инфекционный процесс с нормальной реакцией организма. Высокая температура, которая не спадает самостоятельно в течение нескольких дней – повод обратиться к врачу.
  • Боль внизу живота. Избежать этого осложнения трудно, поэтому терапия сводится к приему анальгетиков. Боль связана с отмиранием клеток миомы, которые контактируют с нервными окончаниями так же, как и обычные клетки организма.
  • Интоксикация – реакция организма на эмболизационный и контрастный препарат. Она проявляется в виде лихорадки. Лечение осуществляется за счет приема противовоспалительных средств.
  • Образование синехий – спаек, сформированных из соединительной ткани. Они возникают в 2-4% случаев.
  • Аменорея – отсутствие месячных. Данное осложнение встречается довольно часто, цикл восстанавливается самостоятельно в первые 2-3 месяца после ЭМА.
  • Истощение функций яичников. Такое осложнение наблюдается в 14% случаев.

Сложное отхождение маточных артерий

Наибольшие проблемы в процессе катетеризации маточной артерии возникают при ее отхождении от внутренней подвздошной артерии под прямым или тупым углом. В такой ситуации катетеризацию маточной артерии удобнее выполнять в косой проекции. Это позволяет избежать проекционного наложения устья маточной артерии на другие ветви внутренней подвздошной артерии, а также увидеть ствол маточной артерии под углом, удобным для визуального контроля. Целесообразно также использовать функцию ангиографического аппарата roadmaping.

Зачастую добиться успешной катетеризации маточной артерии, отходящей под тупым углом, позволяет применение специальной модификации катетера Roberts, имеющей резкий изгиб в виде крючка на расстоянии 4–5 мм от его кончика по дуге с радиусом 1 -2 мм (рис. 11, а, б). Такая конфигурация дает возможность «зацепить» крючком катетера устье маточной артерии (рис.

Рис. 12. Использование модифицированного катетера Roberts: a) — резкий изгиб маточной артерии у устья, б) — катетер оригинальной конфигурации установлен в сосуде (отмечен кругом)

Альтернатива ЭМА

Эмболизация артерий чревата рядом осложнений, поэтому в современной практике ее рекомендуют, если имеются противопоказания для гистероскопии с резекцией или лапароскопии (удаление опухоли с доступом из шейки матки или через прокол в брюшной полости). С одной стороны, остановка кровоснабжения миомы выглядит менее травматичной, но фактически она является более грубым вмешательством в организм с не всегда прогнозируемыми последствиями.

Выбор методики зачастую зависит от личной позиции врача-гинеколога, а не от конкретных показаний или противопоказаний. Поэтому до принятия решения важно найти специалиста, который вызывает доверие, который показал свою компетентность. Врачи сходятся в том, что эмболизацию можно однозначно рекомендовать женщинам в пре- и постклиматическом периоде, которые уже не планируют зачатие.

Спазм маточной артерии

Спазм маточной артерии, как правило, возникает в устье и проксимальной части ствола сосуда при выполнении катетеризации резко извитой артерии. Попытки насильственного введения проводника или катетера в подобной ситуации потенциально опасны перфорацией стенки артерии с появлением экстравазации контрастного вещества (рис. 13, а, б, в).

В ряде случаев это осложнение ведет к формированию ограниченной гематомы между стенкой матки и мочевого пузыря, что сопровождается специфическими рентгеноангиологическими (рис. 14, а, б) и ультразвуковыми признаками. Как правило, паравезикальная гематома незначительных размеров не требует хирургического лечения.

Рис. 13. Перфорация ствола маточной артерии с экстравазальным поступлением контрастного вещества; а)- селективная ангиограмма левой маточной артерии до эмболизации, б)- появление экстравазации контрастноговещества в процессе введения эмболизационного препарата (стрелка), в)- обширное экстраазальное контрастное пятно после вмешательства и удаления катетера из сосуда (двойные стрелки)

При возникшем спазме ствола маточной артерии нежелательно производить введение эмболизационного препарата от устья сосуда, поскольку в спазмированном участке может произойти агрегация частиц эмболизата с последующим развитием лишь локального тромбоза артерии, имитирующем техническую успешность эндоваскулярного вмешательства.

Очевидно, что при этом само перифиброидное сплетение в большинстве случаев остается неэмболизированным, дискредитируя в конечном итоге эффективность метода. Для устранения спазма мы рекомендуем ввести в маточную артерию 5–10 мл 0,1% раствора папаверина и выждать в течение 5–7 мин. Если спазм не разрешается, целесообразно перейти к эмболизации контралатеральной маточной артерии (если она еще не выполнялась), а затем вернуться к спазмированному сосуду.

В ряде случаев при сохранении спазма маточной артерии допускается выполнение ЭМА эмболизационным препаратом минимального калибра (150–200 мкм), частички которого могут беспрепятственно преодолеть зону спазма. И, наконец, можно попытаться провести через зону спазма гидрофильный микропроводник и микрокатетер, и использовать их для введения частиц поливинилалкоголя (ПВА).

Рис. 14. Образование перипузырной гематомы после перфорации маточной артерии; а)- экстравазация контрастного вещества (указана двойной стрелкой), б)- рентгенологические признаки сдавления мочевого пузыря гематомой (параллелные стрелки)

Стоимость ЭМА, порядок получения квоты

Процедура может быть проведена бесплатно по полису ОМС, т.к. она относится к высокотехнологичным видам помощи, на которые выделяются целевые средства. Поскольку количество этих средств ограничено, то назначение ЭМА осуществляют согласно квотам – в первую очередь идут определенные группы населения, другие получают помощь согласно очереди.

После эмболизации маточной артерии что может быть

Количество бесплатных процедур зависит от региона. Для получения квоты необходимо обратиться к консультирующему гинекологу или непосредственно к специалистам государственного медицинского учреждения, в котором проводится ЭМА. Заключение выдает специальная комиссия.

Цена на проведение ЭМА довольно высока и составляет в среднем 100 000 – 200 000 рублей. Такая стоимость связана с использованием дорогого высокоточного оборудования, а также с необходимостью госпитализации.

Лучшие медицинские учреждения, осуществляющие ЭМА

Эмболизация маточных артерий разрешена к использованию в России, начиная с 1998 года. Соответствующий приказ был подписан Минздравом РФ. Первая процедура была проведена в 2001 году профессором Капрановым С.А. Сегодня это один из лучших специалистов в стране, занимающийся данным вопросом. Он принимает в Москве в Центре эндоваскулярной хирургии. Стоимость ЭМА составляет 140 000 – 200 000 рублей.

Также в столице работает ученик С. А. Капранова Борис Юрьевич Бобров. Он провел свою первую эмболизацию в 2002 году. Он имеет ряд публикаций и премий за свои научные разработки. Б. Ю. Бобров принимает пациентов и проводит ЭМА в Европейской клинике. Полная стоимость процедуры составляет 215 000 – 225 000 рублей.

Бесплатно (по квоте) можно пройти эмболизацию в Волынской клинической больнице №1. Есть возможность осуществить процедуру платно, цена вопроса составляет 40 000 рублей. Проводит эмболизацию маточных артерий заведующий отделением, к.м.н. Шелеско Андрей Анатольевич. Он периодически проходит стажировку за границей, участвует в семинарах и научных сессиях, что позволяет ему быть в курсе последних методов и разработок, как российских, так и западных врачей.

В Ленинградской области (в городе Сестрорецке) можно отметить государственную больницу №40, заслужившую много положительных отзывов от пациентов. Многие стараются сделать все исследования и саму эмболизацию именно в этом учреждении. Работники больницы оказывают помощь в получении квот, но работают только с жителями Санкт-Петербурга и области.

Учреждение обладает современным оборудованием, среди работающих там специалистов можно отметить Цивьяна Бориса Львовича – заведующего гинекологическим отделением. Эмболизация маточных сосудов не входит непосредственно в сферу его научных и прикладных интересов, но для диагностики и получения рекомендации многие пациенты советуют обращаться именно к нему. Проводит процедуру В.С. Власенко – хирург с большим стажем и опытом работы.

Другой ас в эмболизации маточных артерий работает в Новосибирске, в Институте клинической и экспериментальной лимфологии (НИИКЭЛ). Член Российского Общества Хирургов, хирург высшей квалификационной категории, Шумков Олег Анатольевич лично проводит ЭМА. Первый вид подобного вмешательства был им осуществлен в 2013 году.

НИИКЭЛ является государственным учреждением, поэтому прием и все необходимые процедуры для пациентов, поступивших по квоте, являются бесплатными. Важно, что Шумков О.А. является специалистом именно в области хирургии сосудов, а не исключительно гинекологом, это повышает эффективность проводимых им процедур и снижает риск осложнений.

Заключение

С нашей точки зрения, тщательное изучение рентгеноанатомии артерий матки и яичников, возможных вариантов кровоснабжения этих органов, детализация методики ЭМА, разработка новых инструментов и освоение технических приемов, необходимых для успешного выполнения эмболизации при нестандартных клинических ситуациях, в конечном итоге, будут способствовать обеспечению максимальной безопасности и эффективности этого лечебного вмешательства.

Накопленный нами опыт ЭМА позволяет сделать вывод о том, что технические и анатомические факторы играют решающую роль в успешности эмболизации при лечении больных миомой матки. Нарушения техники вмешательства, неправильная оценка «конечной точки» часто могут быть причиной неэффективности ЭМА.

В то же время слепое тиражирование стандартного подхода при наличии особенностей кровоснабжения матки и яичников может приводить не только к неэффективности вмешательства, но и к возникновению его нежелательных осложнений, существенно влияющих на качество жизни больных и их фертильность. В большинстве ситуаций неэффективность ЭМА, связанная с восстановлением или сохранением кровоснабжения миоматозных узлов, является прямым показанием к выполнению повторного вмешательства. В наших наблюдениях эффективность повторных вмешательств составила 71,4%.

Мы убеждены, что для достижения оптимального результата роль эндоваскулярного хирурга не должна ограничиваться только механическим выполнением самой эмболизации. Напротив, по-нашему мнению, залогом высокой эффективности лечения является тесное сотрудничество гинекологов и эндоваскулярных хирургов, как на этапе предоперационного обследования и отбора больных, так и в отдаленном периоде при анализе результатов вмешательства.

Отзывы пациенток и врачей-гинекологов

Как правило, через 2-3 дня после эмболизации пациенты выписываются из стационара.

Повторный визит к гинекологу назначается через 7 и 30 дней после операции.

Полное восстановление занимает 7-14 дней, но может потребоваться и гораздо больше времени.

Очень важно!

ЭМА при правильных показаниях к операции по поводу миомы, а этого всего 4-8% пациенток, является эффективной процедурой в лечении осложнений миомы матки (кровотечение и анемия).

Стоит отметить, что ЭМА — это тоже оперативное вмешательство, только выполняется оно под местной анестезией. Во время вмешательства и в послеоперационном периоде также могут развиваться осложнения (как при любой операции), связанные с некрозом ткани (гнойные и инфекционные осложнения), нарушение гормональной функции, вплоть до развития бесплодия. Иногда развитие осложнений может сопровождаться удалением матки после операции ЭМА. Течение послеоперационного периода тоже не безоблачно, в 90% ощущается сильная боль, повышение температуры, тошнота и рвота. Восстановление может продолжаться от 2 недель до 1 месяца. И самое печальное, что миомы, как правило, через некоторое время растут вновь (как уже имеющиеся узлы, так и новые). Стоит отдельно отметить, что суть метода – это необратимая эмболизация (перекрытие) сосуда и возврата в исходную ситуацию при наступлении осложнений или неудовлетворительных результатах лечения нет. Поэтому задайте доктору больше вопросов, прежде чем использовать операцию ЭМА, чтобы убедиться, что этот метод точно подходит Вам.

Больше информации по теме миома матки:

Субмукозная миома матки,Субсерозная миома матки,Удаление миомы матки,Удаление матки при миоме,Авторские методики лечения,Лапароскопическая миомэктомия,Гистероскопическая миомэктомия,Контрольная гистероскопия ,Беременность после лапароскопической и открытой миомэктомии,Миома матки — размеры в неделях

Большинство женщин жалуются на сильную боль во время процедуры, а также в течение нескольких часов после нее. Неприятные реакции в виде повышения температуры, тошноты в первые сутки довольно часты. У одних борьба с миомой после эмболизации только начинается, у других новообразование полностью разрушается, восстанавливается цикл, уходят неприятные ощущения.

Мнения врачей в отношении ЭМА неоднозначны. Многие рассматривают данную методику только как альтернативу удаления матки, поскольку в ходе практики часто сталкивались с осложнениями эмболизации, некротизацией ткани.

Другие склонны оценивать ее как панацею. Так, в 2011 году были опубликованы данные авторов Рогожиной И. Е., Хворостухиной Н. Ф., Столяровой У. В., Нейфельда И. В. “По нашему мнению, использование ЭМА у больных с ММ [миомой матки], позволяет опосредованно воздействовать на отдельные звенья иммунной системы, индуцируя апоптоз, т. е. программированную гибель пролиферирующих клеток, что дает ему определенные преимущества перед гистерэктомией, выполненной по поводу кровотечения”.

На решение о проведении эмболизации влияет много факторов. Как правило, главными вопросами для пациентки является возможность зачатия и сохранения матки. Рекомендовать эмболизацию артерий можно только с учетом всех возможных рисков и сравнения вероятности осложнений при использовании других методов.

Список литературы

1. Pelage J., Le Dref О., Soyer P. et al. Arterial anatomy of the female genital tract: variations and relevance to transcatheter embolization of the uterus, AJR. 1999; 172: 989 — 994.2. Nikolic В., Spies J., Campbell L. et al. Uterine artery embolization: reduced radiation with refined technique,/ Vase. Intervent. Radiol. 2001; 12: 39 — 44.3. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Бобров Б.Ю.и соавт.

Применение эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки: анализ 258 наблюдений. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2005; 7: 56.4. Stringer N., Grant Т., Park J., Oldham L. Ovarian failure after uterine artery embolization for treatment of myomas./ Am. Ass. Gynecol. Laparosc. 2000; 7(3): 395 -400.5. Payne J., Robboy S., Haney A.

Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization. Obstet. Gynecol. 2002; 100 (5): 883 — 886.6. Barth M., Spies J. Ovarian artery embolization supplemeriting uterine embolization for leiomyomata. J. Vase. Interv. Radiol. 2003; 14 (9): 1177–1182. 7.7. Pelage J, Walker W.