Шкала глисона при раке предстательной железы

От чего зависит качество обследования

  • Грамотность выделения биологического образца. Важна идентификация внешних видоизменений. Некачественно взятые образцы могут не создать точной диагностической картины.

    Комплексное гормональное лечение

  • Профессионализм врача. При меньшем профессионализме врача большая вероятность ошибок и погрешностей.
  • Процесс извлечения тканей. Показатели при биопсии и операционном вмешательстве могут отличаться. Более подходящими считаются ткани, извлечённые во время операции. Для уточнения диагноза, как правило, назначаются дополнительные обследования.

Индекс Глисона важен при прогнозе карциномы простаты. Ранее считалось, что 7 баллов и более – худший прогноз.

Шкала показывает вероятность выздоровления пациента. Чтобы данные, определенные по методу Глисона, были более точными, исследуют материал из двух образцов тканей. Полученные результаты складываются.

На качество обследования влияют ошибки при заборе биоматериала врачом, когда для одного образца исследовались здоровые ткани, а для второго — злокачественные. Результат может искажаться по причине ограниченного количества отобранного биологического материала. Возможны также погрешности интерпретации, которые возникают при недостаточной квалификации патоморфолога.

Зачастую при изучении образца тканей оценка суммы Глисона отличается у разных специалистов. Кроме того, онкология предстательной железы имеет свои особенности, и не всегда показатели вкладываются в общепризнанные шаблоны. Между патоморфологами нет взаимопонимания, какой балл приписывать определенному варианту образца.

Для более полной картины больному рекомендуют сдать анализ ДНК-цинометрию, что дополнит данные, полученные по методу Глисона.

При постановке диагноза врач также проверяет результаты биопсии предстательной железы, интерпретированные другими методами. Они учитывают характер распространения опухоли, степень поражения лимфатических узлов. Во время этой процедуры у больного отбирают материал из 6–12 точек, расположенных на разных участках органа. Самые точные данные выявляют при исследовании биологического материала, полученного в результате хирургического вмешательства.

Показанием к биопсии может стать клиническая картина или изменение уровня ПСА. Проводится диагностика под ТРУЗИ-контролем. В большинстве случаев для оценки клеток по шкале используется трансректальный метод, но в некоторых случаях назначается трансперинеальная.

Рак простаты

Если по классификации Глисона устанавливаются минимальные значения, то проводится повторная биопсия, но срок ее проведения не установлен. Он определяется с учетом роста ПСА, наличием отягощённого анамнеза.

По Глисону рак простаты оценивается не только в сумме. Например, диагноз будет неблагоприятнее при 4 3=7, чем диагноз 3 4=7. Это связано с тем, что в первом случае определяется наиболее высокое участие агрессивных клеток.

Самой неблагоприятной комбинацией является 5 5=10. Максимально низким индексом после проведения прицельной биопсии признан 3 2, но чаще врачи устанавливается 3 3. Получается, что первое значение указывает наиболее распространенный тип клеток.

  • Грамотность выделения биологического образца. Важна идентификация внешних видоизменений. Некачественно взятые образцы могут не создать точной диагностической картины.
    Комплексное гормональное лечение

    Комплексное гормональное лечение

  • Профессионализм врача. При меньшем профессионализме врача большая вероятность ошибок и погрешностей.
  • Процесс извлечения тканей. Показатели при биопсии и операционном вмешательстве могут отличаться. Более подходящими считаются ткани, извлечённые во время операции. Для уточнения диагноза, как правило, назначаются дополнительные обследования.
Дополнительные обследования

Дополнительные обследования

Но с внедрением новых методов диагностики, совершенствования лечения заболевания (например, скрининг ПСА) появилась возможность диагностировать новообразования в начальной стадии. Сейчас 7 баллов – промежуточный диагноз. И при 10 баллах (наихудшем результате) врачи проводят успешное лечение. Благодаря Глисону и его шкале можно точнее определить состояние пациента, спрогнозировав развитие опухоли и назначив грамотное лечение.

Шкала Глисона при раке предстательной железы – методы определения стадии развития недуга

Даже на ранней стадии опухоль влияет на мочеполовую систему и без диагностических методов у пациентов могут наблюдаться следующие симптомы, которые в 50% говорят о наличие именно этого заболевания:

  • уменьшение толщины струи мочи;
  • при опорожнении мочевого пузыря пациент может долгое время находиться в туалете;
  • пациент часто бегает в туалет, но при этом мочевой пузырь может оставаться полным;
  • в конце процесса струя мочи становиться прерывистой;
  • при мочеиспускании больной чувствует неприятное жжение;
  • недержание мочи;
  • во время сна пациент часто просыпается, чтобы сходить в туалет.

Шкала глисона при раке предстательной железы

При обнаружении хотя бы одного симптома, следует не медлить и обратиться к специалисту. Любое пренебрежение к своему здоровью может закончиться довольно плачевно.

Одним из наиболее значимых прогностических факторов, относящихся к I категории, является система градации опухоли по Глисону.

На протяжении нескольких десятилетий предпринимались многочисленные попытки создать систему морфологического градирования рака предстательной железы, отражающего клиническое поведение опухоли. Наиболее популярной оказалась система Глисона, так как она представляет полезную информацию для клинического ведения больного, оценки прогноза заболевания, определяет тактику лечения, а также проста и доступна для повседневного практического применения.

Система градации Глисона, названная в честь Дональда Ф. Глисона, сегодня является преобладающей системой и в 1993 г. была рекомендована конференцией по выработке единого мнения WHO. Основной принцип этой гистологической градации — архитектурное строение опухолевых желез.

Эти варианты гистологической архитектоники названы грейдами (степенями). По классификации Глисона, степень дифференцировки опухоли разделяется на 5 степеней (структур), или градаций (грейдов), с уменьшающейся дифференциацией. Нормальные эпителиальные клетки простаты располагаются вокруг просвета.

В структурах 1-3 сохраняется эпителиальная полярность с просветной дифференциацией практически во всех железах. В структуре 4 имеется частичная утрата нормальной полярности, а в структуре 5 — почти полная утрата полярности лишь с редкой просветной дифференциацией.

Рак предстательной железы имеет выраженную морфологическую гетерогенность. Поэтому, чтобы подсчитать показатель Глисона, суммируют две наиболее часто встречающиеся градации. Преобладающие по распространенности в препарате образцы аденокарциномы обозначаются как основные, имеющие первостепенное значение, а опухолевые изменения, занимающие меньшую площадь, рассматриваются как второстепенные.

Суммирование степеней «основных» (первичных) и «второстепенных» (вторичных) опухолевых поражений представляет подсчет (score), или сумму Глисона (индекс Глисона), которая колеблется в диапазоне от 2 (1 1) до 10 (5 5). При наличии в препарате однообразных изменений подсчет индекса Глисона определяется удвоением показателя их степени.

Рекомендуется, чтобы в отчете сообщалась не только сумма баллов по Глисону, но и указывалась первичная и вторичная структура: например, оценка по Глисону 3 4=7. Оценки по Глисону 2 и 3 бывают исключительно редко, поскольку структура 1 практически не встречается. Оценка 4 по Глисону также относительно редка, поскольку структура 2 обычно немного смешана со структурой 3, приводя к оценке 5 по Глисону.

Скрининг рака предстательной железы поддерживают большинство исследователей, поскольку возникает надежда позитивно изменить естественное течение заболевания. Вместе с тем далеко не все считают, что раннее выявление заболевания действительно ведет к лучшему клиническому исходу. В основном противоречивость мнений связана с непредсказуемостью естественного течения заболевания и возникающими в связи с этим трудностями выбора тактики лечения.

Естественное течение рака во многом зависит от биологических особенностей опухолевых клеток у конкретного пациента, и для выбора адекватного способа лечения, а также определения возможности принятия «выжидательной» тактики необходимо иметь четкое представление о степени агрессивности опухолевой ткани.

К сожалению, пока не существует надежных критериев, позволяющих как предсказать скорость прогрессии опухоли, так и патогенетически обоснованно определить врачебные действия в случаях выявления ранних, доклинических форм рака, обнаруженных случайно или в процессе активного скрининга.

Индивидуальный биологический потенциал опухоли во многом зависит от ее гистологического типа. Нормальную предстательную железу составляет несколько гистологических типов клеток. Основными являются клетки железистого секреторного эпителия, которые экспрессируют цитокератины 8, 18, 19, эпителиальный мембранный антиген, а также простатический специфический антиген и простатическую кислую фосфатазу. Эти клетки имеют рецепторы к андрогенам (т.е. являются андрогензависимыми) и не обнаруживают рецепторов к эстрогену и прогестерону.

Другим важным типом клеток являются базальные клетки. Они имеют положительную иммуногистохимическую реакцию с высокомолекулярными цитокератинами (клон 34вЕ12) и антителами к рецепторам эстрогена и прогестерона. Напротив, реакция с андрогеновыми рецепторами, с антителами к простатическому специфическому антигену и простатической кислой фосфатазе отрицательная. Эти клетки являются андрогеннезависимыми.

Есть данные, свидетельствующие, что слой базальных клеток содержит небольшое количество андрогенреактивных клеток-мишеней, которые с разной интенсивностью экспрессируют ядерный рецептор андрогенов. По-видимому, именно из них под действием андрогенов происходит дифференцировка в секреторные клетки. Кроме того, установлено, что именно в базальных клетках сосредоточена основная пролиферативная активность.

Внутри этого пролиферативного клеточного пула имеется популяция стволовых клеток, которая постоянно обновляется и из которой возникают базальные, секреторные и нейроэндокринные клетки. Этот процесс, как известно, регулируется стероидными гормонами. Эстрогены вызывают пролиферацию и гиперплазию базальных клеток и блокируют путь дифференцировки к секреторным клеткам, а андрогены стимулируют эту дифференцировку.

Между клетками железистого эпителия располагаются единичные нейроэндокринные клетки, позитивные с нейронспецифической энолазой и хромогранинами А и В.

Существованием разных типов клеток предстательной железы объясняется разнообразие гистологических и иммунофенотипических разновидностей рака. Согласно классификации ВОЗ, которая соответствует классификации патолого-урологической рабочей группы «Рак предстательной железы», различают обычные или ацинарные карциномы предстательной железы с однородной или разнородной гистологической структурой и необычные, редкие карциномы.

Установление гистологического типа и иммунофенотипа опухоли (в сочетании с другими диагностическими методами) помогает более достоверно прогнозировать поведение опухоли и реакцию на лечение. На сегодняшний день вопрос выбора терапии для конкретного пациента не утратил актуальности. В связи с этим нами было проведено исследование частоты встречаемости различных гистологических типов рака предстательной железы, иммунофенотипа опухолевых клеток и степени дифференцировки по Глисону.

Известно, что эти опухоли имеют агрессивное клиническое течение, а средний период выживания составляет менее одного года. Этот гистологический вариант, резистентный к гормонотерапии, сам по себе является плохим прогностическим признаком. Такие пациенты имеют лишь 35% двухлетнюю выживаемость. Гормональное воздействие и системная химиотерапия почти не влияют на естественный ход болезни.

rhrpj_13.3.jpg

Данные литературы, а также проведенные исследования показали, что гистогенез опухолей предстательной железы разнообразен. Все они имеют различный прогноз и разную чувствительность к лечению. Назначение неадекватной гормональной терапии приводит к отсутствию положительного терапевтического эффекта, большим экономическим затратам и потере времени.

Более того, такое лечение может вызвать быстрое прогрессирование заболевания. Так, назначение эстрогенов приводит к пролиферации и гиперплазии базальных клеток, что в случае базально-клеточного рака усугубляет тяжесть патологического процесса. Также необоснованна и андрогенная депривация при андрогенрезистентных формах заболевания, коими являются все необычные и часть обычных аденокарцином предстательной железы.

Прогноз и выбор тактики лечения не может быть основан лишь на определении степени дифференцировки опухолевого процесса по Глисону и возможен только после установления гистогенеза опухолевых клеток, поскольку система Глисона является лучшим прогностическим признаком для обычных раковых опухолей из секреторного эпителия.

Таким образом, определение гистологического типа опухали повышает возможности выявления опухолей с более злокачественным потенциалом и должно входить в диагностический комплекс при изучении рака предстательной железы.

К сожалению, установление гистологического типа и стадии опухоли не всегда позволяет точно предсказать ее агрессивность. Вместе с тем возможность прогнозировать индивидуальный биологический потенциал опухоли поможет в выборе тактики лечения пациентов. В настоящее время проводится попытка интенсивного изучения возможностей идентификации и характеристики различных типов рака предстательной железы и вариантов их биологического потенциала.

Неуверенность в прогнозе в отношении рецидивирования или прогрессии опухолей или в отношении метастазирования инвазивных опухшей привела к развитию исследований различных прогностических маркеров, относящихся пока к III категории. В этой статье мы представляем обзор литературы, а также результаты собственных исследований, касающиеся прогностических маркеров опухолей предстательной железы, которые обнаружены иммуногистохимическими методами, и комментируем возможности клинического применения этих опухолевых маркеров.

Что необходимо для определения индекса Глисона

Обычно при раке простаты бывает несколько онкологических очагов. Для изучения берётся материал с двух самых больших из них (клетки первичного и вторичного уровней). После осуществления биопсии оцениваются ткани этих характерных участков, изученных под микроскопом, по пятибалльной градации дифференцировки. От 1 балла (наивысшей степени) до 5 баллов (самой низкой степени).

Благодаря Глисону и его шкале можно точнее определить состояние пациента, спрогнозировав развитие опухоли и назначив грамотное лечение

Гистологические характеристики градации тканей от 1 до 5 баллов:

  • Небольшие однородные железы, ядра изменены минимально.
  • Большое количество просветов в структуре клеток. Скопления различных желез, расположенных близко, с инфильтрацией стромы и тканей.
  • Проникновение клеточных элементов к краю железы.
  • Большое количество клеток изменённой формы с небольшим присутствием железистой ткани. Опухоль из апатичных клеток с метастазами.
  • Дефицит железистой ткани с единичными прослойками клеток. Опухоль из слоёв атипичных недифференцированных клеток.

    Химиотерапия

После сложения цифр двух изученных участков формируется «сумма Глисона». Минимальный показатель рака простаты по шкале Глисона равен 2 (сумма двух единиц). Максимальный соответственно – 10 (сумма двух пятёрок). То есть индекс Глисона изменяется в баллах от 2 до 10. Он указывает на степень поражения клеток предстательной железы при худшей комбинации 5 5.

Если сумма Глисона содержит 1 и 2, можно говорить о типично неагрессивное поведение и легкая степень отклонения от здоровых клеток. На практике оказывается, что степень различия настолько маленькая, что врачи часто не могут определить отклонения. Поэтому используются немецкие стандарты, по которым шкала Глисона начинается от 3 до 10. Если в сумме присутствуют данные значения, то гистологическое исследование проводится повторно.

Индекс 6 баллов

Индекс в 6 баллов (3 3) свидетельствует, что в большинстве присутствуют клетки одного трипа. Такая простата имеет неоднородное строение. Такие раковые клетки имеют следующие особенности:

  • растут медленно,
  • достигают определенного размера и прекращают расти,
  • не выходят за капсулу,
  • не приводят к метастазам.

Такая онкология протекает бессимптомно, а уровень ПСА поднимается в замедленном темпе. Прогноз считается благоприятным.

Индекс 7 баллов

Если шкала Глисона при раке простаты показывает 7 баллов, можно говорить об опухоли средней степени. При показателе 4 клетки считаются более атипичными, отклоненными по структуре и форме от здоровых. При сумме 3 4 опухоль менее злокачественные. Чем больше клеток с баллом 3, тем больше вероятность, что опухоль будет вести себя как с индексом в 6 баллов.

При таком индексе начинается немедленное лечение. Если образование ограничено, то рекомендовано полное удаление предстательной железы. На этой же стадии проводится другая комплексная терапия с использованием химиотерапии и лучевой.

Индекс 8 баллов

Прогноз при таких показателях менее благоприятный. Такие опухоли отличаются быстрым ростом, инфильтрацией капсулы, поражением соседних органов и лимфатической системе. Рост ПСА стремительный.

Шкала глисона при раке предстательной железы

Такие новообразования обычно обнаруживаются уже на стадии метастазирования, но при ранней постановке диагноза шанс на полное выздоровление остается. При сумме в 8 баллов операция в качестве первого лечения считается нецелесообразной.

Индекс 9 баллов

При сумме 4 5 опухоль считается менее агрессивной в сравнении с 5 4. Обычно при таких показателях речь идет о высокоагрессивных карциномах. Такие образования:

  • очень быстро растут,
  • перекидываются на соседние органы,
  • дают ранние метастазы.

В этом случае высокий риск смертельного исхода. Продлить жизнь возможно, но это зависит от грамотно подобранной схемы лечения. Если опухоль не вышла за капсулу простаты, то железа удаляется, назначается лечение гормонами и облучением.

Индекс 10

Рак простаты при индексе Глисона в 10 баллов даже при лечении сохраняется шанс развития рецидивов очень высокий. Операция при последней стадии проводится только в рамках оказания паллиативной помощи, но на практике проводится редко, поскольку снижает качество жизни. При своевременно начатом лечении можно затормозить рост опухоли.

При таком раке отмечаются большие аномальные клетки, отрицательно воздействующие на соединительную ткань.

Классификация рака простаты по Глисону была создана еще в 1974 году. Тогда ее автором были впервые в истории сформулированы принципы, определяющие агрессивность и сложность опухоли предстательной железы.

При прогнозировании учитываются не только показатели, полученные при гистологическом исследовании, но и уровень ПСА. Последний при определении до верифицирования диагноза называется преддиагностического. Он показывает насколько прогрессировала опухоль до момента обнаружения.

Шкала Глисона при раке предстательной железы учитывает результаты исследования образцов тканей, отобранных у больных раком. В основе классификации лежит довольно простая система, которая изучает различные признаки клеток, что приводит к их дифференцировке.

Все стадии развития опухоли Глисон отобразил в таблице, придав каждому этапу перерождения клетки градацию от 1 до 5. Классификация отражает активность злокачественных клеток:

  • G1 — опухоль состоит из небольших скоплений однородной структуры. Наблюдаются незначительные изменения в ядрах.
  • G2 — наблюдается уменьшение дистанции между скоплениями опухоли, но по-прежнему их разделяет строма. Расстояние между клетками железы увеличивается.
  • G3 — клетки, из которых состоит опухоль, становятся неравномерными. Пропадает строма и меняются окружающие ткани.
  • G4 — в опухоли обнаруживаются атипичные клетки, которые просачиваются в окружающие ткани. Клеток правильной формы становится меньше.
  • G5 — клетки недифференцированные, представляют собой послойное накопление тканей. Клетки железы в образовании не обнаруживаются.

Чем выше показатель градации, тем менее благоприятный прогноз дается больному.

При сумме 2–4

Оценка 2 характерна для абсолютно здоровых клеток. Если полученная по шкале Глисона сумма равняется 3–4, это свидетельствует об опухоли на первой стадии. Выявленные клетки практически не различаются от нормальных. Опухоль на этой стадии не агрессивная. Метастаз и поражения лимфатических узлов не отмечается.

Шкала глисона при раке предстательной железы

Сумма 5–6 свидетельствует о достижении опухолью второй стадии. Заметны отличия между выявленными клетками и нормальными, но они остаются однотипными. Агрессивность опухоли невысокая, у нее наблюдается инвазивный характер.

Новообразование растет медленно, иногда его развитие останавливается. Это наблюдается во время усиления активности иммунной системы. При исследовании анализа крови в этот период обнаруживается повышение уровня простатоспецифического антигена.

Как правило, прогноз благоприятный, поскольку метастазы не появляются, а сам рак поддается лечению. Больному следует участить визиты к урологу, чтобы контролировать рост опухоли. Посещать его нужно минимум 1 раз в 3 месяца.

Такая оценка свидетельствует о пребывании болезни между второй и третьей стадией. Для нее характерен более интенсивный рост опухоли. Уровень ПСА также растет. Раковые клетки попадают в сосуды и отдают метастазы в близлежащие органы. Прогноз неблагоприятный, но улучшается при радикальном иссечении предстательной железы.

Такой коэффициент получают при пребывании опухоли на третьей-четвертой стадии. При исследовании обнаруживается огромное количество атипических раковых клеток, которые пронизывают окружающие ткани, а также переносятся по лимфатическим и кровеносным сосудам. У больного появляются метастазы, в первую очередь в органах малого таза. Такая опухоль очень агрессивна и быстро растет. Раковые клетки попадают в головной мозг, позвоночник и легкие.

Анализ крови показывает повышенную концентрацию ПСА. Его количество растет быстрыми темпами и легко обнаруживается диагностическими методами. Стремительный рост данного показателя говорит о поражении костей и лимфатических узлов. Успешное лечение возможно только на начальном этапе и требует комплексного подхода. Прогноз на выживаемость увеличивается в связи с иссечением органа, химиотерапией, таргетным воздействием и облучением.

Эта стадия очень опасна. Для улучшения прогноза больному рекомендуется удалить простату, а также назначается гормональная терапия.

Если указанный индекс получают при соотношении 4 5, это обозначает, что в образце преобладают клетки четвертой градации G4. Такая опухоль менее агрессивна и медленно увеличивается. Показатель 5 4 характеризует более активные раковые клетки градации G5.

В любом случае, если по шкале Глисона получается коэффициент 9, это значит, что онкологические клетки имеют следующие особенности:

  • они быстро растут;
  • активно проникают в соседние ткани и органы;
  • быстро дают метастазы.

Лечение сводится к облегчению и продлению жизни больного. Существует высокая вероятность летального исхода. У такого пациента продолжительность жизни составляет 3–5 лет. Операция эффективна в случае, если карцинома не вышла за пределы капсулы простаты.

Показатель суммы шкалы Глисона 10 означает, что нормальных клеток на срезе не обнаружено. Они полностью замещены атипичными. Раковые клетки поражают все системы и органы, что делает прогноз болезни крайне неблагоприятным. Лечение больных на этой стадии обычно не дает результата, жизнь поддерживается благодаря паллиативной терапии.

Лечение состоит в удалении простаты, но операция эффективна только при локально ограниченной опухоли. Даже если новообразование удалось устранить, возможен рецидив болезни.

Третичные структуры по Глисону

Первоначальная система градации по Глисону не учитывает структуры, занимающие меньше 5% объема опухоли, или третичные структуры. В препаратах радикальной простатэктомии присутствие третичного компонента высокой степени неблагоприятно влияет на прогноз. Например, присутствие третичной структуры 5 по Глисону в опухоли с оценкой по Глисону 4 3=7 ухудшает прогноз по сравнению с такой же опухолью без третичного компонента высокой степени. Когда эта третичная структура имеет структуру 4 или 5, ее следует сообщать вдобавок к оценке по Глисону, даже если это меньше 5% опухоли.

Шкала глисона при раке предстательной железы

Хотя в настоящее время нет сопоставимых данных по материалу пункционных биопсий, в задании трех степеней по биопсии, где максимальная степень наименее распространена, эта максимальная степень включается как вторичная структура. Альтернативный вариант существует в ситуации с третичной структурой высокой степени (т.е. 3 4 5 шли 4 3 5), тогда этот случай диагностируется с оценкой по Глисону 8 с присутствием структур 3, 4 и 5.

Допущение состоит в том, что небольшой очаг рака высокой степени по биопсии будет коррелировать со значительным объемом рака высокой степени в простате, так что этот случай следует считать высокой степенью, а также в том, что артефакт отбора пробы объясняется ограниченным характером биопсии.

Многочисленными исследованиями подтверждается, что оценка по Глисону является очень мощным прогностическим фактором естественного хода развития рака простаты, а также оценки риска рецидива после радикальной простатэктомии или лучевой терапии. Предлагается ряд схем группировки оценок по Глисону в прогностические категории.

Оценки 2-4 по Глисону ведут себя аналогично и могут быть объединены в одну группу. Оценки 8-10 по Глисону также обычно объединяют в одну группу, хотя в одном обширном исследовании (по материалам простатэктомии) их удаюсь стратифицировать по прогрессированию заболевания. Имеются свидетельства того, что оценка 7 по Глисону является отдельной формой с прогнозом, промежуточным между оценками 5-6 и 8-10 по Глисону. Раковые опухоли с оценкой 7 по Глисону с первичной структурой 4 имеют худший прогноз, чем опухоли с первичной структурой 3.

Сумма по Глисону входит в классификацию аденокарциномы предстательной железы по системе TNM под символом G: G1 — высокодифференцированная, сумма по Глисону при этом равна 2-4; G2 —  умеренно дифференцированная, сумма по Глисону равна 5-6; G3 — от средне- до низкодифференцированной, сумма по Глисону равна 7; и G4 — низкодифференцированная, сумма по Глисону — 8-10.

Таким образом, классификация Глисона основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли. Чем больше утрачена дифференцировка клеток, тем хуже прогноз у данного больного. Градация по Глисону хорошо коррелирует с признаками распространения аденокарциномы и помогает определить прогноз и тактику лечения.

Заключение

Шкала Глисона помогает установить стадию развития рака и предлагает самое результативное лечение патологии. С ее помощью строят прогноз, оценивая таким образом выживаемость пациентов.

Если следующие симптомы знакомы Вам не понаслышке:

  • постоянные боли в пояснице;
  • затрудненное мочеиспускание;
  • нарушение артериального давления.

Единственный путь операция? Подождите, и не действуйте радикальными методами. Заболевание вылечить ВОЗМОЖНО! Перейдите по ссылке и узнайте, как Специалист рекомендует лечить.

Факторы, влияющие на определение стадии рака

Рак предстательной железы по Глисону можно интерпретировать по такой схеме:

  • слабый риск агрессии опухоли – от двух до четырех балов;
  • умеренная форма – от пяти до семи баллов;
  • тяжелая форма – от восьми до десяти баллов.

Бал клеток, которые считаются первичными, является важной особенностью при проведении диагностики. Это связано с тем, что 1 класс — основной. Если пациент хочет знать настоящую оценку, он может попросить своего лечащего врача показать значения двух чисел, а также общий балл.

Всегда следует учитывать то, что эти показатели могут отличаться после операционного вмешательства. Они могут иметь большие или меньшие значения.

Рак простаты оценивают по Глисону и стадии являются значениями, применяемыми для эффективного лечения. Это наилучшие методы, они приумножают вероятность влияния заболевания на более ранней стадии. Они представляют собой хороший шанс для применения радикальных способов лечения.

При диагностировании медики ставят перед собой две задачи, которые считаются основными:

  • раскрытие заболевания;
  • установление стадии с учетом распространенности.

В возрасте 50 лет у 7 % мужчин ставится этот страшный диагноз. При этом можно не иметь урологической симптоматики или иных заболеваний, связанных с мочеполовой системой.

Обычно заболевание определяется уже на поздней стадии, когда лечение необходимо проводить на более сложном уровне.

Система морфологической оценки степени является наиболее правильной, она представляет собой пять вариантов гистоструктуры. Это одна из необходимых процедур и от нее зависит возможность выздоровления мужчины.

Все люди разные, заболевание в каждом организме протекает по-своему. Чтобы не сделать ошибочного вывода, врачи работают по одной схеме. Этот эффективный метод применяется специалистами многих стран.

Чтобы понимать показатели шкалы по Глиссону, нужно запомнить: чем более дифференцированы клетки, тем позитивнее будет прогноз.

 Благодаря Глисону и его шкале можно точнее определить состояние пациента, спрогнозировав развитие опухоли и назначив грамотное лечение.

В итоге 1 балл по шкале сигнализирует о высокой степени дифференциации, соответственно, речь идет о мало агрессивном раке простаты. Если на шкале отмечены 5 баллов, это говорит о низкодифференцированной степени болезни, свойственной агрессивному раку простаты.

При онкологическом заболевании простаты могут образоваться несколько очагов, для изучения берется материал из двух наибольших опухолей. Изменение клеток материала в каждом из очагов оценивают по шкале от 1 до 5. После подведения итогов, полученные данные суммируют, получая цифру рака простаты по Глисону. Минимальная цифра составляет 2 балла, а возможный максимум – 10.

Практический интерес шкала Глисона при раке простаты представляет для определения агрессивности опухоли и выбора дальнейшей терапии:

  • при индексе 2-6 единиц по шкале диагностируют медленнорастущий рак;
  • индекс в 7 единиц говорит о среднем уровне агрессивности онкологической опухоли;
  • индекс 8-10 единиц сигнализирует о самом агрессивном раке простаты, вероятности метастазирования, скором росте и распространении онкологии.

При подозрении на опухоль простаты нужно обследоваться, после чего врач определяет категорию онкологии по системе TNM и дифференцированность по шкале Глисона. У пациента с диагнозом рак предстательной железы классификация помогает понять стадию развития болезни, определить выбор лечения. Чаще используются международные обозначения TNM (размер, распространение, метастазы) и шкала Глисона при раке предстательной железы для характеристики процесса.

Для I стадии рака простаты характерны признаки одного из перечисленных вариантов:

  • врач не может увидеть опухоль на УЗИ, также она не обнаруживается при пальпации. Случайно её увидеть можно при хирургической операции на простате. В итоге опухоль классифицируют, как Т1N0M0 и по шкале Глисона 6;
  • опухоль пальпируется ректально или замечена во время УЗИ с одной стороны простаты. Рак не заходит за границы предстательной железы, не метастазирует. Классифицируется опухоль индексом Т2аN0M0, по шкале Глисона 6.

Шкала глисона при раке предстательной железы

Для II стадии рака простаты характерны 2 подстадии, признаки которых перечислены ниже.

Стадия 2А может иметь одну из следующих характеристик:

  • опухоль не выявляется при пальпации и на УЗИ, но обнаруживается во время операции или биопсии. Индекс Т1N0M0, по шкале Глисона – 7;
  • те же показатели Т1N0M0, но по Глисону показатель 6 и меньше;
  • опухоль прощупывается, видна на УЗИ, не метастазирует. Индекс Т2bN0M0, по шкале Глисона – 7.

Стадия 2В может иметь одну из следующих характеристик:

  • опухоль можно прощупать и увидеть на УЗИ, она распространяется на обе стороны простаты, без метастаз. Индекс Т2сN0M0, любая цифра по Глисону;
  • рак не выходит за границы простаты, прощупывается или нет, виден или не виден на УЗИ. Не обнаруживается в лимфоузлах и дальних органах. Индекс Т2N0M0, по шкале Глисона – любое значение;
  • индекс Т2N0M0, по Глисону — 8 и выше.

Для III стадии рака простаты характерны признаки: опухоль распространяется за границы простаты, но не затрагивает лимфоузлы и другие органы. Индекс Т3N0M0, любое значение по шкале Глисона.

Для IV стадии опухоли простаты характерны признаки одного из перечисленных вариантов:

  1. Рак поражает простату, ближайшие органы и ткани, но не семенные пузырьки. Лимфоузлы не затронутые и метастаз нет. Индекс Т4N0M0, по Глисону – любое значение.
  2. Опухоль может быть в пределах простаты и выходить за её границы, рак метастазирует в регионарные лимфоузлы, но другие органы не затрагивает. Индекс ТN1M0, любое значение по шкале Глисона.
  3. Рак может поражать окружающие ткани и лимфоузлы или не поражать, выявляются метастазы. Индекс ТNM1, любое значение по шкале Глисона.

Заболевание прогрессирует медленно, на 1 или 2 стадии может задержаться на 10 лет и больше. На таких ранних стадиях ввиду отсутствия симптомов диагностировать рак удается с помощью обследования органов в малом тазу или по результатам анализа крови (повышенный уровень ПСА говорит о наличии онкологии).

Основными симптомами злокачественной опухоли простаты могут быть:

  • недержание мочи, затрудненное или учащенное мочеиспускание;
  • ощущение, что мочевой пузырь опорожнился не полностью;
  • кровь в моче;
  • боли в костях и надлобковой области;
  • отеки ног;
  • потеря аппетита, похудание;
  • общая слабость организма.

По мере распространения рак простаты поражает другие органы, поэтому симптомы и жалобы могут носить разную локализацию в зависимости от органа, который поражен метастазами. Перечисленные выше симптомы могут быть признаками других заболеваний, не только онкологии, поэтому только врач может поставить точный диагноз, а самостоятельно пытаться провести самодиагностику – потеря времени и нервов.

Как было сказано выше, классификация рака предстательной железы включает и стадии, когда опухоль не пальпируется и не обнаруживается на УЗИ, важное условие ранней диагностики – прохождение осмотров на регулярной основе.

Химиотерапия

В момент пальпации простаты врач может выявить её уплотнения и назначить исследования:

  • УЗИ простаты;
  • анализ крови на ПСА;
  • биопсию простаты;
  • МРТ или КТ простаты, органов малого таза.

Основным методом лабораторной диагностики, на основании которого ставят диагноз, становится биопсия.

Она позволяет уточнить стадию и активность онкологических клеток. Курс лечения назначается после определения стадии болезни, с учетом возраста пациента, наличия хронических заболеваний и прочих важных факторов.

Среди основных методик лечения рака простаты: радиотерапия (лучевая терапия), простатэктомия, криотерапия, гормональная терапия. Химиотерапию при раке простаты назначают редко, как часть комплексного лечения параллельно с другими методиками.

Одного этого метода для определения стадии рака недостаточно. Необходимо еще понимать, насколько разрослись ткани, проникают ли злокачественные новообразования в другие органы. Для этого используется международная классификация рака простаты TNM. Каждая буква в аббревиатуре имеет свое значение. Современные врач урологи и онкологи используют в комплексе шкалу Глисона, классификацию ТНМ и текущий уровень онкомаркера ПСА в крови для определения текущего состояния пациента.

Несмотря на то, что рак постоянно изучается медиками во всем мире, сказать, почему здоровые ткани перерождаются и возникают злокачественные опухоли, никто не может точно. Есть гормонозависимые виды рака, они легче всего поддаются лечению. Иногда клетки органов мутируют из-за давних воспалительных процессов или травм. Нередко определить первопричину рака вообще нельзя.

Среди факторов, которые воздействуют на определение стадии рака простаты, выделяют следующие:

  • Уровень простатического специфического антигена (ПСА) в крови – наличие этого онкомаркера говорит о развитии злокачественного образования;
  • Клеточная структура измененных тканей;
  • Размер основной опухоли;
  • Ее форма;
  • Распространение опухоли на близлежащие лимфатические узлы;
  • Наличие метастазов.

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. На более поздних могут возникнуть такие симптомы, как болезненное мочеиспускание, боли в костях, потеря веса и анемия. Если диагноз поставлен, когда симптомы уже имели место, то зачастую это означает, что метастазы распространились по лимфатическим узлам или в скелет. Однако лечение, приводящее к полному выздоровлению, возможно, только если вырожденная ткань еще не вышла за пределы органа и нет метастазов.

Потому необходимо регулярно проверяться, чтобы диагностировать рак как можно раньше и в излечимой стадии. В группу риска особенно попадают мужчины старше 40 лет.

Рак предстательной железы Глисона имеет 4 стадии. Определяется степень развития болезни с помощью диагностического метода биопсии. При этом учитываются размер образования, скоростью её роста и метастаз (наличие второго источника болезни).

  1. Пациент ещё не знает о своём заболевании. Обнаруживается опухоль только в том случае, если проводиться диагностика.
  2. Простата поражена частично. Её можно выявить с помощью УЗИ.

3А Опухоль начинает разрастаться, пациент чувствует некоторый дискомфорт. Болезнь охватывает семейные пузырьки и капсульную сумку.

3В Образование распространяется на соседние органы простаты.

  1. Происходит метастаз. Раковые клетки атакуют прямую кишку, и другие мочеполовые органы.

До конца болезнь не изучена, поэтому точные причины развития рака не совсем ясные. Но, благодаря многолетнему исследованию, учёные смогли вычислить возможные основания для возникновения опухолей:

  • плохая наследственность;
  • нездоровый образ жизни, нарушение режима сна и питания;
  • вредные привычки (алкоголь и табакокурение);
  • случайные половые связи, наличие двух сексуальных партнёров и больше;
  • плохая экология по месту жительства;
  • работа, с вредными веществами (токсины, химикаты, радиация и т.д.).

Слизеобразующая аденокарцинома простаты

Болезнь относиться к злокачественным новообразованиям. Вероятность того, что именно эта болезнь выявиться в результате диагностики – 95%. Воспалительные процессы, которые происходят, благодаря распространению раковых клеток.

Раньше эта болезнь появлялась у мужчин старше 60 лет, но сейчас возраст, стремительно снижается. Обследования на ранних стадиях не даёт точных результатов. Поэтому многие пациенты начинают ощущать недуг только после второй стадии болезни.

Шкала глисона при раке предстательной железы

На сегодняшний день аденокарцинома простаты стоит на втором месте по смертности по онкологическим заболеваниям.

Шкала Глисона при раке предстательной железы классифицирует раковые опухоли по следующим показателям.

G1 – опухоль однородная. Т.е. все клетки примерно одинаковые по размеру. Поэтому агрессивность минимальная (1 – 4 балла).

G2 – клетки начинают миграцию. Объединяясь и разбиваясь, они меняют своё местоположение, захватывая орган. Аденокарцинома предстательной железы. Глисон 6 – 7 баллов.

G3 – злокачественные образования начинают выделять инфильтрат, заражая соседние ткани (8 баллов).

G4 – все клетки злокачественные. Дифференциация раковых наростов практически невозможна (9 – 10 баллов).

Шкала глисона при раке предстательной железы

G5 – дифференциация абсолютно невозможна. Большая вероятность летального исхода.

Таким образом, болезнь можно охарактеризовать следующим образом.

Начальная стадия – относиться к классу G1. Симптомы практически не проявляются. Лечение возможно в 95%.

Умеренная стадия (G2 – G3). В большинстве случаев прогнозы хорошие и пациента можно вылечить. Но локализация раковых клеток происходит в разных местах, поэтому лечение на этом этапе очень проблематичное.

Последняя стадия (G4 – G5). На этом этапе лечение практически невозможно из-за агрессивности и быстрого разрастания раковых наростов.

По данным литературы, ацинарная аденокарцинома составляет 93-96% от всех случаев рака предстательной железы и развивается из клеток секреторного эпителия желез простаты.

Нами был исследован материал, полученный при полифокальных биопсиях, трансуретральных резекциях предстательной железы, открытых и лапароскопических радикальных простатэктомиях у 410 человек с различными формами и стадиями рака предстательной железы в возрасте от 40 до 80 лет.

Результаты исследования показали, что 94% карцином предстательной железы относятся к обычному типу (высокодифференцированные — 8,2, умеренно дифференцированные — 50,8 и низкодифференцированные — 35,0%) и развиваются из секретируюшего железистого эпителия.

Иммуногистохимически эти клетки обнаруживают простатический специфический антиген и простатическую кислую фосфатазу, а также цитокератины 8, 18. Они негативны в реакции с высокомолекулярными цитокератинами (клон 34вЕ12), не имеют рецепторов к эстрогену и прогестерону, а часть из них не имеет рецепторов к андрогенам в отличие от своих нормальных аналогов.

Шкала глисона при раке предстательной железы

Диагноз слизеобразующей аденокарциномы ПЖ можно рассматривать, когда не менее 25% резецированной опухоли содержит озерки внеклеточного муцина. Просветы таких желез содержат слизистую массу, позитивно реагирующую с антителами к ПСА и ПКФ.

Опухолевые клетки также экспрессируют эти маркеры. Последнее позволяет считать, что данные клетки происходят из секретирующего клеточного слоя. Позитивные с цитокератинами 8, 18 клетки этих опухолей не обнаруживают гормональных рецепторов и формируют гормонорезистентную форму рака. Эти опухоли отличаются агрессивным течением. В наших исследованиях мы наблюдали два случая (0,6%) данного вида карцином.

Описан ряд морфологических вариантов сочетания слизеобразующей аденокарциномы с обычным раком простаты, что в значительной степени затрудняет прогноз. В тех случаях, когда слизеобразующие структуры опухоли являются второстепенным компонентом рака простаты, градацию по Глисону следует основывать на обычном раке, присутствующем в образце.

Сосочково-протоковая аденокарцинома ПЖ представляет собой редкую группу опухолей и также характеризуется агрессивным течением. Небольшая доля этих опухолей реагирует на лечение эстрогенами, но большинство пациентов погибают от диссеминированной формы заболевания со средним сроком выживания около 36 мес.

В некоторых работах сообщается, что в 25-40% случаев больные имели метастазы уже во время постановки диагноза и демонстрировали плохую 5-летнюю выживаемость, варьирующую от 15 до 43%. В связи с этим большинство авторов считают, что обнаружение даже ограниченной сосочково-протоковой аденокарциномы при биопсии простаты служит основанием для радикального лечения.

Шкала глисона при раке предстательной железы

Депривация андрогенов иногда дает паллиативный эффект, однако эти опухоли реагируют на гормоны слабее, чем обычная аденокарцинома из секреторного эпителия. Нами не было обнаружено ни одного случая подобной гистологической формы карцином.

Классификация рака простаты по системе TNM

В заключении врач описывает рак простаты в системе TNM, в которой классификация рака простаты следующая:

  • T – обозначает размеры опухоли;
  • N – говорит о вовлечении лимфоузлов в патологический процесс;
  • М – обозначает наличие метастазов или их отсутствие.

Согласно приведенной выше классификации, при диагнозе рака простаты T1N0M0 речь идет о начальной стадии болезни, которая не обозначала себя никаким симптомами и обнаружена случайно во время биопсии простаты.

Обозначение T3N1M1 говорит о наличии пораженных лимфоузлах и отдаленных метастазах. При индексе Т2NxMx говорят о подозрении, что карцинома вовлекла в процесс лимфоузлы и пустила метастазы.

Данная классификация дает представление о том, насколько далеко в организм продвинулась болезнь. В зависимости от распространения опухоли называют различные стадии развития рака простаты. Классификация по системе TNM фактически основана на оценке ситуации после операции или, по крайней мере, после лапароскопии.

Эта классификация в соответствии с определенными стандартами ВОЗ применимая для трех аспектов:

  • наличие и размер первичной опухоли (Т – лат. Tumor (опухоль);
  • вовлечение лимфоузлов (N – лат. Nodulus (узелок);
  • распространение метастазов (М – лат. Metastasis (метастаз).

Для того чтобы более точно определить степень заболевания, к каждой характеристике присоединяется соответствующая цифра, например T1 N4 M0, T2 N1 M2, T1 N1 M2 и т. д.

Особое внимание уделяется нулю. Например, N0, M0 говорит о том, что зараженный лимфоузел или распространившиеся метастазы не обнаружены.

Комбинация показателей TNM определяет стадию рака предстательной железы.

  • TX – первичная карцинома не может быть оценена;
  • T0 – нет доказательств наличия новообразования;
  • Т1 – карцинома обнаруживается клинически, но не прощупывается и не видна на УЗИ и других приборах;
  • Т1а – карцинома обнаружена с помощью гистологического заключения в 5 или менее процентах взятой за образец ткани;
  • T1b – так называемая «внезапная карцинома», присутствует в более чем пяти процентах вырезанной ткани;
  • T1c – обнаруживается путем взятия пункции из-за завышенного показателя простатического специфического антигена (ПСА);
  • Т2 – карцинома ограничивается в пределах железы, прощупывается ректально;
  • T2a – происходит разрастание опухоли на пятьдесят или менее процентов в одной из долей;
  • T2b – прорастание более чем на пятьдесят процентов в одной доле;
  • Т2c – злокачественное новообразование проникает в обе доли;
  • Т3 – злокачественная опухоль выходит за простату, прорвав простатическую капсулу;
  • Т3a – имеет место экстракапсулярное расширение (одно- или двухстороннее);
  • T3b – опухоль разрастается на семенной пузырь;
  • T4 – карцинома растет за пределы железы, она нарастает на другие органы и образует метастазы.
  • NX – региональный лимфоузел не может быть оценен;
  • N0 – нет доказательств заражения лимфоузлов;
  • N1 – региональные лимфоузлы подвержены раковым клеткам.
  • MX – разбросанные метастазы не могут быть оценены;
  • M0 – нет доказательств наличия разросшихся метастазов;
  • М1 – метастазы распространились;
  • M1a – метастазы распространились на лимфоузлы;
  • M1b – метастазы разрослись в костных тканях.

Также в заключениях пишут диагноз рак простаты по системе TNM .T – от латинского «тумор», величина опухоли;N – показатель вовлеченности лимфатических узлов в онкологический процесс;М – наличие или отсутствие метастазов.

Таким образом, к примеру диагноз рак простаты T1N0M0 говорит о первой стадии заболевания, когда опухоль не пальпируется, ничем себя не проявляет и была обнаружена только при биопсии простаты. Значение T3N1M1 свидетельствует о стадии, когда уже имеются пораженные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

Значение Т2NxMx к примеру, говорит лишь о подозрении на вовлеченность в процесс лимфатических узлов и подозрении на метастазирование.

Второй по применению классификацией рака простаты является система Джюит-Уайтмор, которая также направлена на определение размеров опухоли, поражение лимфоузлов и наличию метастатического процесса. Данная система применяет буквенные обозначения A, B, C и D. Деление на подстадии обозначается цифрами от 0 до 3.

Таблица стадий рака простаты по классификации TNM

Стадия Степень распространенности злокачественного процесса
 Т – TUMOR – ОПУХОЛЬ
Tx Данных для оценки опухоли недостаточно либо отсутствуют вовсе.
T0 Опухоль отсутствует.
Tis Опухоль не выходит за пределы места возникновения.
Т1 Опухоль размером до 2 см, локализуется в железистой ткани, обнаруживается случайно, например, при профилактических осмотрах.
T1a Поражено менее 5% ткани предстательной железы.
T1b Раковой опухолью поражено более 5% ткани простаты.
T1c Опухоль диагностируется в биоптате (материале тканей простаты, полученных при биопсии).
T2 Размер опухоли в пределах 2-5 см, капсула предстательной железы не затронута.
T2a Опухолью поражено меньше 50% односторонней доли простаты.
T2b Опухолью поражено более 50% односторонней доли предстательной железы.
T2c Опухоль поражает обе доли предстательной железы.
T3 Размер опухоли превышает 5 см, опухоль распространилась на капсулу простаты.
T3a Опухоль проникла за пределы капсулы предстательной железы, но не затронула семенные пузырьки.
T3b Опухоль проникла за капсулу простаты, поразив семенные пузырьки.
T4 Опухоль любого размера, проникшая за пределы капсулы железы, поразившая прилежащие к простате ткани и проросшая в окружающие органы.
N – NODUS – ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Nx Для оценки поражения лимфатических узлов данные отсутствуют.
N0 Поражение лимфатических узлов и лимфооттока отсутствует.
N1 В лимфатических узлах обнаруживаются единичные подвижные метастазы.
N2 Обнаруживаются множественные, иногда спаянные между собой и тканями метастазы лимфоузлов.
N3 Поражены регионарные лимфоузлы в труднодоступных для удаления местах.
 M – METASTASIS – МЕТАСТАЗЫ
Mx Данные о наличие отдаленных метастаз отсутствуют.
M0 Отдаленных метастаз нет.
M1 Имеются единичные отдаленные метастазы рака простаты.
M1a Обнаружены метастазы в нерегионарных лимфатических узлах.
M1b Имеются метастазы в костях скелета
M1c Есть метастазы в других органах (например в легких, печени…)

Таблица стадий рака простаты по классификации Джюит-Уайтмор

Стадия Степень распространенности рака простаты
Стадия А – начальная, симптомов не имеет
А1 злокачественные клетки хорошо дифференцированы, отличие от нормы небольшое.
А2 злокачественные клетки дифференцированы умеренно или плохо, раковые очаги обнаружены в нескольких местах предстательной железы
Стадия B – опухоль локализована в простате
В0 опухоль все еще находится пределах железы, не прощупывается ректально, но обнаруживается повышенный уровень ПСА.
В1 злокачественная опухоль находится в одной из долей предстательной железы.
В2 рост опухоли расширенный в одной или обеих долях железы.
Стадия С – опухоль вышла за пределы простаты
C1 опухоль обнаруживается за пределами капсулы простаты.
C2 опухолевый узел прорастает в уретру и мочевой пузырь, перекрывая нормальный мочеток.
Стадия D – опухоль метастазирует
D0 обнаруживаются метастазы, уровень ПСА повышается.
D1 регионарные лимфоузлы поражены метастазами опухоли простаты.
D2 метастазы поражают отдаленные лимфоузлы, органы и ткани.
D3 наличие метастаз после проведенного лечения рака простаты (рецидив).

Представленная информация не может служить средством для постановки диагноза рак простаты. В каждом конкретном случае обязательно советуйтесь со своим врачом или звоните нам.

Шкала глисона при раке предстательной железы

18 Сентябрь 2015      

Причины рака простаты

Достижения в области науки и медицины шагнули далеко вперед, но выявить точные факторы, провоцирующие рак простаты, не удается. На основании исследований можно предполагать, что опухоль у мужчин развивается на фоне гормональных сбоев и перечисленных факторов:

  • наследственность;
  • пожилой возраст;
  • злоупотребление алкоголем, никотиновая зависимость;
  • несбалансированное питание, чрезмерное увлечение загаром;
  • заболевания простаты.

Сосочково-протоковая аденокарцинома простаты

Первичная уротелиальная переходно-клеточная карцинома предстательной железы, сходная с переходно-клеточной опухолью мочевого пузыря, по данным литературы, составляет от 1 до 4% всех случаев карцином простаты и имеет 45% пятилетнюю выживаемость. Прогноз при уротелиальной карциноме неблагоприятный: она нечувствительна к гормональной терапии и, как правило, имеет инвазивный рост. Иммунофенотип данной опухоли характеризуется экспрессией цитокератина-7.

Клетки слабопозитивны в окраске с антителами к ПСА, ПКФ и негативны к гормональным рецепторам (AR, ER, PR). Данный гистологический вариант опухоли мы обнаружили в 3,3% случаев.

Для больных с первичной или вторичной уротелиальной аденокарциномой простаты единственным важнейшим прогностическим параметром является присутствие простатического стромального поражения. В группе больных с неинвазивным опухолевым ростом после радикальной простатэктомии 5-летнее выживание составляло 100%.

При стромальном поражении или распространении за границы простаты прогноз был неблагоприятным, а 5-летнее выживание составляло 45%. В 10 случаях уротелиальной карциномы, описанных R. Goebbels и соавт., среднее выживание составляло 28,8 мес (интервал 1-93 мес).

Однако, если у больного, наблюдаемого в связи с поверхностным раком мочевого пузыря, по материалу трансуретральной резекции предстательной железы или трансуретральной биопсии будет выявлена только интрадуктальная уротелиальная карцинома, такому больному надо рекомендовать радикальную цистпростатэктомию, поскольку внутрипузырная терапия не считается эффективной при лечении поражения простаты.

Базально-клеточные карциномы происходят из базальных клеток желез. Мы обнаружили их в 1,5% случаев. Клетки имеют положительную реакцию с высокомолекулярными цитокератинами, а небольшая часть клеток позитивна с антителами к рецепторам эстрогена и прогестерона. Рецепторов к андрогенам эти клетки не имеют, и данный вид опухоли является резистентным к противоандрогенной терапии.

Сумма Глисона 2-4

(1 1, 1 2, 2 2)

-6

(чаще 3 3)

(3 4, 4 3)

(4 4)

(4 5, 5 4)

( 5)

Харак-терис-тика клеток сложно отличить от здоровых преиму-щественно однотип-ные менее агрес-сивные (3) и атипичные (4) мно-жество ати-пичных, проника-ющих в соседние ткани сильные отклонения от структуры здоровых клеток. поражение простаты атипичными клетками 5 градации
Агрес-сивность опухоли неагрес-сивна низкая средняя, первая сумма (3 4) менее агрессивна, чем вторая высокая, крайне опасна при позднем обнаруже-нии высокая, особенно при показателе 5 4 наиболее высокая
Рост опухоли практи-чески отсут-ствует Медлен-ный, иногда остановка быстрый инвазив-ный рост быстрый с пора-жением соседних органов (толстого кишеч-ника, мочевого пузыря) очень быстрый с пора-жением других органов стреми-тельный с поражением других органов брюшной полости
Подня-тие уровня ПСА медленное среднее постоян-ное быстрое очень быстрое быстрый рост, высокие значения
Метас-тазы отсутс-твуют практи-чески отсутству-ют небольшое количество доста-точное коли-чество множество самое раннее метаста-зирование
Прогноз благо-приятный благо-приятный, шансы на выздо-ровление высоки смертность при сочетании 3 4 ниже в три раза, чем при комбина-ции 4 3 меньшей степени благопри-ятности, шансы на выздо-ровление есть при раннем диагности-ровании и грамотном лечении неблаго-приятный, высока степень летального исхода, шансы на выздо-ровление есть, но малы. самый неблаго-приятный, быстрое прогрес-сирование болезни, высокий риск рецидива после операции
Реко-менда-ции наблюде-ние наблюде-ние, контроль раз в три месяца неза-медлитель-ное начало лечения главное – вовремя распоз-нать, оптималь-но подобрать терапию исполь-зовать шанс на излечение с грамотным врачом необхо-димы срочные меры для тормо-жения течения болезни
Лечение при необходи-мости ради-кальное арсенал средств широк, возможно радикаль-ное удаление простаты хирурги-ческое удаление, при метас-тазах – гормо-нальная лучевая терапия профес-сиональное комплекс-ное гормо-нальное лечение, облучение Комплекс-ное, ради-кальная простат-эктомия, облучение, гормо-нальное лечение
Соответ-ствие стадии TNMклас-сифи-кации I II II — III III – IV III – IV III – IV

Простатический специфический антиген

Начиная уже с 22-29-й недели развития мужского плода в эпителии желез внутренней и внешней зоны, а также в протоках предстательной железы можно выявить простатический специфический антиген (ПСА) и

. В зрелой нормальной железе эти ферменты обнаруживаются исключительно в цитоплазме секреторного эпителия и в секрете просвета желез.

Встречаются негативные железы. В большинстве клеток атрофических желез и при простатической гиперплазии также выявляются оба этих антигена. Однослойные и гиперпластические базальные клетки не содержат ни простатического специфического антигена, ни простатической кислой фосфатазы. Уротелий в простатических протоках и уретре, эпителий ductus ejaculatori, а также ткани при уротелиальной плоскоклеточной метаплазии с простатическим специфическим антигеном и простатической кислой фосфатазой негативны.

При обычных и слизеобразуюших аденокарциномах оба маркера демонстрируют цитоплазматическую окраску эпителия железистых структур различной интенсивности. Опухолевые клетки базальноклеточных и уротелиальных карцином не экспрессируют простатический специфический антиген и ПКФ.

Ценность определения содержания сывороточного ПСА как молекулярного маркера в диагностике рака предстательной железы, неоспорима. Тем не менее, трудности интерпретации значений сывороточного ПСА побуждают к дальнейшим исследованиям. В частности, в последние годы исследуется взаимосвязь между содержанием общего простатического специфического антигена в сыворотке крови, объемом ПЖ, плотностью ПСА, степенью дифференцировки опухолевой ткани и характером экспрессии ПСА в опухолевой ткани предстательной железы при ее гистологическом исследовании. Результаты, полученные разными авторами, противоречивы.

Так, при раке предстательной железы, поданным одних авторов, обнаруживается более интенсивное иммуногистохимическое окрашивание железистого эпителия с антителами к простатическому специфическому антигену, причем высокую степень выраженности окраски рассматривают как неблагоприятный прогностический фактор, свидетельствующий о большой агрессивности опухолевых клеток.

A.M. Романенко и соавт. (1995) было выявлено, что в дифференцированных формах рака при иммуногистохимическом определении содержания простатического специфического антигена и простатической кислой фосфатазы отмечалась диффузная ярко выраженная позитивная реакция опухолевых клеток большинства ацинусов.

По мере нарастания степени злокачественности отмечалось умеренное содержание простатического специфического антигена и простатической кислой фосфатазы. При иммуногистохимическом исследовании недифференцированных форм рака выявлены неравномерность и разнообразие содержания указанных выше ферментов.

К сожалению, пока не найдено убедительных литературных данных о взаимосвязи уровней сывороточного и тканевого простатического специфического антигена.

Нами проведено иммуногистохимическое определение простатического специфического антигена в первичных биоптатах у 100 больных раком предстательной железы с гистологическим типом обычной аденокарциномы и различной степенью дифференцировки опухоли.

Прежде всего было установлено, что интенсивность окрашивания желез неравномерна при опухолях разной степени дифференцировки, причем интенсивность окраски с антителами к простатическому специфическому антигену и простатической кислой фосфатазе неоднородна как в пределах одной опухоли, так и при сравнении различных наблюдений с разным суммарным индексом Глисона.

Шкала глисона при раке предстательной железы

Значительное количество простатического специфического антигена и простатической кислой фосфатазы в одних зонах опухоли чередовалось со снижением содержания в других. Наблюдались зоны опухолевой ткани вообще не экспрессирующие простатический специфический антиген и простатическую кислую фосфатазу.

Несмотря на достоверное увеличение значений сывороточного простатического специфического антигена по мере дедифференцировки опухолевой ткани, мы не выявили достоверной разницы (табл. 13.1) между уровнем тканевой экспрессии простатического специфического антигена и степенью дифференцировки опухоли, хотя и наблюдали четкую тенденцию к снижению интенсивности окраски по мере увеличения суммарного индекса Глисона. Некоторые опухолевые железы при низкодифференцированном раке вообще не экспрессировали простатический специфический антиген.

Таблица 13.1. Значения сывороточного простатического специфического антигена и выраженность экспрессии тканевого простатического специфического антигена в эпителии желез при различных степенях дифференцировки рака предстательной железы

Исследуемые показатели Статистические показатели Индекс Глисона 2-4 Индекс Глисона 5-7 Индекс Глисона 8-10
Сывороточный М 12,23 15,95 45,11
простатический m 0,93 2,96 4,089
специфический Р {amp}gt;0,5 {amp}lt;0,001
антиген, нг/мл п 60 140 99
Тканевый М 3,24 2,77 2,2
простатический m 0,8 0,6 0,58
специфический Р {amp}gt;0,5 {amp}gt;0,5
антиген, баллы п 20 30 50

Мы также не обнаружили достоверной корреляции между уровнем сывороточного простатического специфического антигена и степенью иммуногистохимического окрашивания секреторного эпителия опухолевых желез.

При анализе частоты встречаемости снижения иммуногистохимического окрашивания опухолевых клеток оказалось, что при низкодифференцированных аденокарциномах слабая экспрессия (отсутствие простатического специфического антигена) наблюдается в 54,0% случаев (п=50), а при высоко- и умеренно дифференцированных аденокарциномах — лишь в 12,0% случаев (п=50).

Шкала глисона при раке предстательной железы

Вместе с тем оказалось, что при высоко- и умеренно дифференцированных опухолях, как правило, наблюдалась отрицательная реакция в окружающей строме. При исследовании группы низкодифференцированных опухолей достоверно установлено, что окраска стромы выявлялась значительно чаше по сравнению с высоко- и среднедифференцированными опухолями (табл. 13.2).

Таблица 13.2. Частота иммуногистохимического окрашивания стромы при различной степени дифференцировки опухоли

Число случаев И Г. 2-4 п=20, 1-я группа И.Г. 5-7 п=30, 2-я группа И.Г. 8-10 п=50, 3-я группа
100 чел. 0 4 чел. 21 чел.
100% 0% 13,3% 42%

Корреляционный анализ по Кендаллу показывает, что между этими группами имеется умеренная корреляция: г=3,7266, р=0,000194.

Полученные результаты свидетельствуют о достоверном увеличении частоты и интенсивности окрашивания стромы опухоли при низкодифференцированных опухолях по сравнению с высоко- и умереннодифференцированными.

К сожалению, мы не встретили аналогичных исследований в литературе, а также литературных данных о возможных связях клинического течения заболевания и интенсивностью иммуногистохимического окрашивания стромы органа с антителами к простатическому специфическому антигену.

В связи с этим в дальнейших исследованиях мы изучали общую трехлетнюю выживаемость больных и время первого нарастания сывороточного простатического специфического антигена в зависимости от реакции стромы при иммуногистохимическом окрашивании с антителами к простатическому специфическому антигену при различной степени дифференцировки опухоли.

1-я группа — пациенты с индексом Глисона 2-7, pT2N0M0, которым была произведена радикальная простатэктомия (50 человек).

• 1а — с ПСА-позитивной стромой (4 человека)• 1б — с ПСА-негативной стромой (46 человек).

2-я группа — пациенты с индексом Глисона 8-10, Т3-4 (50 человек), которым не производилась радикальная простатэктомия, они подвергались гормональной терапии препаратами 1-й и 2-й линии.

• 2а-с ПСА-позитивной стромой (21 человек)• 2б-с ПСА-негативной стромой (29 человек).

Результаты исследований представлены на рис. 13.3, 13.4.

Рис. 13.3. Зависимость количества биохимических рецидивов от характера экспрессии простатического специфического антигена в строме при индексе Глисона 2-7. ПСА( ) строма — строма опухолевой ткани с позитивной иммуногистохимической окраской с антителами к простатическому специфическому антигену; ПСА (-) строма — строма опухолевой ткани с негативной иммуногистохимической окраской с антителами к простатическому специфическому антигену.

Рис. 13.4. Выживаемость пациентов с раком предстательной железы в зависимости от окрашивания стромы с антителами к простатическому специфическому антигену (2а — ПСА-позитивная и 2б — ПСА-негативная строма). Индекс Глисона 8-10. Достоверность различий по точному двустороннему критерию Фишера р=0,0085. По Каплан-Мейеру — р=0,00290

Подученные данные демонстрируют, что у 3 человек (из 4 больных) подгруппы 1а наступил биохимический рецидив (через 11,22 и 31 мес). У больных подгруппы 16 мы наблюдали повышение содержания простатического специфического антигена лишь в 7 случаях из 46. Время выживания всех пациентов подгруппы 1а и 1б превышаю 3 года.

Пациенты с индексом Глисона 8-10 показали различия трехлетней выживаемости в зависимости от наличия или отсутствия окрашивания стромы (рис. 13.4). Так, в подгруппе 2а трехлетняя выживаемость составила 20%, (живы 4 человека), а в подгруппе 26- 59% (живы 17 человек).

Таким образом, при иммуногистохимическом исследовании тканей предстательной железы имеет место неравномерность интенсивности окрашивания железе антителами к простатическому специфическому антигену как нормальных, так и пораженных опухолевым процессом органов. Некоторые из слабоокрашенных и негативных желез могут идентифицироваться и как опухолевые, и как не опухолевые.