Сроки временной нетрудоспособности после стентирования коронарных артерий

Этиология

Основной причиной развития инфаркта миокарда (далее – ИМ) является атеросклероз коронарных артерий (далее – КА). В большинстве случаев прекращение или резкое ограничение коронарного кровотока наступает в результате тромбоза КА, который обычно развивается в области «осложненной» атеросклеротической бляшки, истонченная капсула которой оказывается поврежденной.

Что за метод

Проведение стентирования необходимо при атеросклеротическом поражении венечных артерий. В ходе процедуры просвет сосудов расширяют специальными коронарными стентами. Это поможет обеспечить нормальное поступление крови в сердце.

Таким лечением нельзя полностью избавиться от атеросклероза. Оно только устраняет проявления и негативные последствия на срок в несколько лет. Операция имеет свои особенности:

  1. Все лечебные мероприятия проводят только в самом сосуде, не нужно разрезать кожу и нарушать целостность артерий в поврежденном месте.
  2. Для восстановления просвета не удаляют атеросклеротические бляшки, а устанавливают тонкую сетчатую трубочку, которую и называют стентом.
  3. С помощью установленного устройства бляшки вдавливаются в сосудистые стенки и раздвигаются. Просвет при этом расширяется, а стент удерживает бляшки и не дает им вернуться в первоначальное положение.
  4. В зависимости от того, сколько в артерии поврежденных участков, могут установить несколько каркасов. Одному человеку могут установить не больше четырех стентов.
  5. Операция проводится с контрастным веществом, чтобы контролировать ее прохождение используют рентгеновское оборудование.

Стентирование коронарных артерий – это не единственный вариант, с помощью которого можно избавиться от ишемических нарушений. Но именно стентирование дает хорошие результаты и имеет низкий риск осложнений.

Сроки временной нетрудоспособности после стентирования коронарных артерий

Конкуренцию стентированию составляет шунтирование и медикаменты. Все эти варианты эффективны, но какой из них выбрать, решает врач.

Для шунтирования требуется выполнение разреза грудной клетки под глубоким длительным наркозом, из-за чего вероятность осложнений выше. Тогда, как при стентировании разрезы не делают и используют местную анестезию. Эта методика помогает быстро и за короткие сроки без вреда для всего организма добиться восстановления нормального поступления крови в сердечной мышце.

Патогенез

При тромбозе КА вначале образуется тромбоцитарный «белый» пристеночный тромб. Одновременно в этой области выделяется ряд биологически активных веществ, обладающих мощным вазоконстрикторным действием (эндотелин, серотонин, тромбин, антитромбин А2). В результате возникает выраженный спазм стенозированной КА, еще больше ограничивающий кровоток по венечной артерии.

Мелкие тромбоцитарные агрегаты могут эмболизировать венечные сосуды на микроциркуляторном уровне, что еще сильнее ограничивает коронарный кровоток. Постепенно размеры пристеночного тромба увеличиваются, тромб полностью окклюзирует просвет сосуда, и развивается трансмуральный ИМ (инфаркт с зубцом Q).

В тех случаях, когда окклюзии КА не происходит или возникает спонтанный лизис тромба, может развиться субэндокардиальный или интрамуральный ИМ (инфаркт без зубца Q). Последний может развиться и при полной окклюзии КА, если хорошо выражены коллатерали. В 75,0% случаев процесс формирования тотального тромба, полностью перекрывающего просвет крупной КА, может занимать от 2 дней до 2–3 недель.

Размеры обычного стента

↯Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»
Активировать доступ

Когда назначают

Стентирование коронарной артерии выполняют не всегда при ишемических нарушениях. Процедуру назначают людям, которым она может принести максимум пользы по сравнению с другими методами. Назначать процедуру могут:

  1. Если ишемическая болезнь протекает в хронической форме и при этом просвет закрыт больше, чем на половину.
  2. Часто даже при небольшой физической активности возникают проявления стенокардии.
  3. Существуют признаки острого коронарного синдрома и высокая вероятность инфаркта миокарда.
  4. На протяжении первых шести часов после приступа инфаркта, если состояние больного стабилизировалось.

Чаще всего операцию выполняют в случае острого коронарного синдрома или инфаркта, так как она дает хорошие результаты в сравнении с медикаментозными средствами. Если его удалось выполнить на протяжении нескольких часов после появления выраженных симптомов ишемии.

Классификация

Современная классификация ИМ предусматривает его деление по величине и глубине поражения сердечной мышцы, характеру течения заболевания, локализации ИМ, стадии заболевания, наличию осложнений.

В зависимости от величины и глубины поражения сердечной мышцы различают трансмуральный и нетрансмуральный ИМ. При трансмуральном ИМ очаг некроза захватывает либо всю толщу сердечной мышцы от субэндокардиальных до субэпикардиальных слоев миокарда, либо большую его часть, что находит свое отражение на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ) в виде формирования патологического зубца Q или комплекса QS в нескольких электрокардиографических отведениях.

Отсюда и синоним трансмурального ИМ – «инфаркт миокарда с зубцом Q». Как правило, такое повреждение сердечной мышцы достаточно обширно и очаг некроза распространяется на два и больше сегментов левого желудочка (крупноочаговый ИМ). При нетрансмуральном ИМ очаг некроза захватывает только субэндокардиальные или интрамуральные отделы левого желудочка и не сопровождается патологическими изменениями комплекса QRS («инфаркт миокарда без зубца Q»).

Различают первичный, повторный и рецидивирующий ИМ. Первичный ИМ диагностируется при отсутствии анамнестических и инструментальных признаков перенесенного в прошлом ИМ. Повторный ИМ диагностируется в тех случаях, когда у больного, в отношении которого имеются документированные сведения о перенесенном в прошлом ИМ, появляются достоверные признаки нового очага некроза, чаще формирующегося в бассейне других КА, в сроки, превышающие 28 дней с момента возникновения предыдущего инфаркта.

В зависимости от локализации ИМ выделяют: переднесептальный (переднеперегородочный), передневерхушечный, переднебоковой, переднебазальный (высокий передний), распространенный передний (септальный, верхушечный и боковой), заднедиафрагмальный (нижний), заднебоковой, заднебазальный, распространенный задний, ИМ правого желудочка.

По стадии течения заболевания различают: острейший период – до 2 ч от начала ИМ, острый период – до 10 дней от начала ИМ, подострый период – с 10-го дня до конца 4–8-й нед., постинфарктный период – обычно после 4–8-й нед.

К числу наиболее распространенных осложнений ИМ относят: острую левожелудочковую недостаточность (отек легких), кардиогенный шок, желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, нарушения проводимости (СА-блокады, АВ-блокады, блокады ножек пучка Гиса), острую аневризму левого желудочка, внешние и внутренние разрывы миокарда, тампонаду сердца, асептический перикардит (эпистенокардитический), тромбоэмболии.

Противопоказания

Несмотря на простоту и безопасность в проведении стентирования, не всем больным его можно выполнять. Чаще всего процедура запрещается:

  1. Если больной находится в нестабильном или тяжелом состоянии, его сознание нарушено, продолжает снижаться артериальное давление, развивается шок, появляются симптомы недостаточности почек, печени, органов дыхания.
  2. При непереносимости препаратов йода.
  3. Если человек страдает патологиями, при которых кровь плохо сворачивается.
  4. Если артерия сужена сразу в нескольких местах или повреждено несколько сосудов.
  5. Если поражены мелкие артерии, обладающие диаметром не более трех миллиметров.
  6. При злокачественных процессах в организме, не поддающихся лечению.

Часть из этих состояний можно купировать и проводить стентирование без вреда для здоровья.

Критерии диагностики острого инфаркта миокарда

В новых Рекомендациях по диагностике и лечению инфаркта миокарда, разработанных рабочей группой Европейского общества кардиологов (2012 г.), предложена усовершенствованная классификация заболевания, а термин «ИМ» используется, когда в клинической ситуации есть свидетельства некроза миокарда, соответствующей ишемии миокарда. В этом случае для установления диагноза применяются следующие критерии.

Выявление повышения и/или закономерной динамики снижения кардиоспецифических ферментов (предпочтительно тропонина) в сочетании хотя бы с одним из нижеследующих критериев: симптомы ишемии миокарда; диагностически значимая элевация сегмента ST либо впервые зарегистрированная блокада левой ножки пучка Гиса;

Кардиальная смерть с симптомами, позволяющими предположить ишемию миокарда, и предшествующими изменениями на ЭКГ, трактуемыми как ишемические; впервые зарегистрированная блокада левой ножки пучка Гиса, которая имела место до получения результата анализа на маркеры некроза миокарда либо до момента ожидаемого повышения их концентрации в крови.

ИМ, ассоциированный с чрескожным коронарным вмешательством, устанавливается на основании повышения концентрации тропонина (более 5 × 99 процентиля URL) у лиц с исходно нормальными его значениями (≤ 99 процентиля URL) либо повышением на 20,0% и более в тех случаях, когда его уровень исходно повышен. Дополнительно обращают внимание на клинические признаки ишемии миокарда, вновь возникшие ишемические изменения на ЭКГ, осложнения коронарной ангиографии и выявление нежизнеспособного миокарда или атипичного движения стенок миокарда по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).

Тромбоз стента при ИМ, выявленный на коронароангиографии или патологоанатомическом исследовании, в условиях ишемии миокарда и повышения и/или последующей закономерной динамики уровня кардиоспецифических ферментов около 99 процентиля верхней границы нормы (URL).

ИМ, ассоциированный с аортокоронарным шунтированием, устанавливается на основании повышения концентрации тропонина (более 10 × 99 процентиля URL) у лиц с исходно нормальными его значениями (99 процентиля URL). Дополнительными критериями служат: появление патологического зубца Q на ЭКГ, ранее не регистрируемая блокада левой ножки пучка Гиса, ангиографически подтвержденная окклюзия шунта или нативной коронарной артерии ангиографии и выявление нежизнеспособного миокарда или атипичного движения стенок миокарда по данным ЭхоКГ.

Ход процедуры

Подготовка к стентированию будет минимальной, если ее нужно провести срочно. В этой ситуации нет возможности ждать, пока проведут подробное обследование. В остальных случаях, перед вмешательством:

  1. Анализ кровиВыполняют коагулограмму. Это исследование для оценки способности крови сворачиваться.
  2. Проводят анализ крови на ферменты.
  3. Назначают электрокардиографию.
  4. Делают рентгенографию легких.

Сроки временной нетрудоспособности после стентирования коронарных артерий

В тяжелых случаях, если после приступа прошло около пяти часов, операцию выполняют, не получив результаты исследования.

В ходе вмешательства пользуются высокочастотным оборудованием и рентгеновским излучением. Их толщина около трех миллиметров, а длина до метра.

Последовательность лечения следующая:

  1. Кожный покров бедра смазывают анестетическим средством, в качестве которого может выступать Новокаин или другой препарат.
  2. Делают прокол стенки бедренной артерии и помещают в нее катетер.
  3. По мере продвижения препарата вводят препарат йода. Его будут улавливать рентгеновские лучи. Без этого препарата не обойтись, так как он помогает следить за процессом передвижения катетера с использованием рентгеновского излучения.
  4. Проводят коронарографию. В ходе методики выполняют наполнение сосудов с помощью контрастного вещества. Благодаря этой процедуре можно точно оценить состояние артерий, размещение пораженных участков, необходимое количество стентов.
  5. На суженное место ставят стент. Катетер, который вводят в артерию, оснащен баллоном на конце. Когда он подходит нужному месту, его начинают раздувать с помощью воздуха или жидкости и артерия обретает нужный диаметр.

Варианты течения инфаркта миокарда

В течении трансмурального ИМ (ИМ с зубцом Q) принято выделять пять периодов: продромальный, острейший, острый, подострый и постинфарктный. Клиническая картина в каждом периоде складывается из типичных клинических проявлений неосложненного течения ИМ и клинической симптоматики многочисленных осложнений.

При астматическом варианте ИМ ведущей жалобой является приступ одышки, удушья, нехватки воздуха. Симптоматика обусловлена развитием острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы или отека легких). Болевой синдром может быть не выражен. Отмечается цианоз, тахикардия. В легких – выраженные застойные явления (жесткое дыхание, обилие мелко- и среднепузырчатых влажных хрипов). Подобная форма встречается примерно у 20,0% больных.

Абдоминальный вариант чаще наблюдается при заднедиафрагмальном (нижнем) ИМ. Для него характерны боли в верхней части живота, которые могут иррадиировать в лопатки, вдоль грудины, диспепсические явления – тошнота, рвота, метеоризм, а в ряде случаев понос или парез желудочно-кишечного тракта. При абдоминутуальной форме ИМ клиническая картина очень напоминает острое заболевание пищеварительного тракта.

Когда в клинической картине превалируют жалобы, связанные с нарушениями ритма и проводимости, говорят об аритмическом варианте ИМ. Наиболее часто этот вариант протекает в виде пароксизмальной тахиаритмии или полной атриовентрикулярной блокады. Заболевание сопровождается артериальной гипотонией, вплоть до аритмогенного шока. Боли в области сердца при этом варианте могут отсутствовать.

Цереброваскулярный вариант характеризуется преобладанием симптомов нарушения мозгового кровообращения. Чаще всего наблюдаются обмороки, головокружение, тошнота, рвота (центрального генеза), а также очаговая неврологическая симптоматика. Значительно реже, чем ишемия мозга, возникают стойкие симптомы органической очаговой церебральной патологии у лиц с резким атеросклерозом мозговых артерий.

Безболевые ИМ протекают как малосимптомные, бессимптомные, с развитием недостаточности кровообращения, аритмий. Нередко безболевые ИМ выявляются случайно при электрокардиографическом исследовании. Причинами, нарушающими рецепцию боли, являются атеросклероз церебральных сосудов, алкогольное опьянение, наркоз при оперативных вмешательствах.

Атипичный ИМ проявляется в необычной локализации болей (в правой половине грудной клетки, спине или руках), которые не сопровождаются болями за грудиной или в области сердца.

Последствия

Эту процедуру не считают опасной, так как осложнения возникают лишь у небольшого процента больных. У них может:

  • Боль в сердцепоявиться гематома в области бедра;
  • повредиться сосуд сердца;
  • открыться кровотечение;
  • нарушится ток крови в сосудах головного мозга и почек;
  • закупориться стент сгустком крови.

Лечение инфаркта миокарда на современном этапе

Современная лечебная программа включает: специализированные кардиологические бригады скорой помощи (догоспитальный этап), оказывающие первую врачебную помощь; кардиологические отделения с блоком интенсивной терапии или отделением кардиореанимации; специализированные реабилитационные центры; кардиологические консультативно-диагностические центры.

Основными целями лечения больных на догоспитальном и госпитальном этапах являются:

  • ранняя реперфузия миокарда или коронарная реваскуляризация, а также предотвращение дальнейшего тромбообразования;
  • ограничение очага некроза и периинфарктной ишемической зоны с помощью гемодинамической и метаболической разгрузки сердца;
  • предупреждение или скорейшее устранение осложнений ИМ;
  • физическая и психологическая реабилитация больных ИМ.

В хирургической реваскуляризации миокарда получили распространение следующие методики:

  • коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Суть методики заключается в шунтировании венечных артерий, выполняемом в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца;
  • коронарное шунтирование на работающем сердце. Характеризующей чертой методики является отказ от проведения кардиоплегии и применения искусственного кровообращения;
  • трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, которая подразумевает создание многочисленных искусственных трансмиокардиальных каналов от эпикарда до эндокарда левого желудочка с помощью высокомощного СО2 лазера.

Сроки временной нетрудоспособности после стентирования коронарных артерий

Все большее распространение получают эндоваскулярные методики лечения ИМ: баллонная коронарная ангиопластика, стентирование коронарных артерий, реканализация коронарных артерий, регионарный тромболизис (введение тромболитических препаратов в инфарктзависимую коронарную артерию в остром периоде ИМ).

Потребность в коронарном шунтировании в популяции достигает 1 тыс. вмешательств на 1 млн населения в год. Благодаря хирургическому лечению удается достичь улучшения прогноза и качества жизни больных ИМ. При своевременном выполнении операции, у 70,0–80,0% больных приступы стенокардии в условиях обычной активности случаются значительно реже или полностью прекращаются до 5 лет.

Послеоперационный период

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий не требуют продолжительной реабилитации. На протяжении первых суток больной должен находиться в постели, но если все пойдет хорошо, его отпустят домой уже через четыре дня. В большинстве случаев не требуется соблюдение специфических рекомендаций. От того, насколько больной будет следовать рекомендациям специалистов, зависит, как долго продержится стент и насколько улучшится кровообращение.

Если сделать упор на овощи, фрукты, нежирное мясо и рыбу, это позволит значительно снизить скорость прогрессирования патологического процесса.

Больным после операции не стоит избегать двигательной активности, но она должна быть умеренной. В первое время разрешена только ходьба в медленном темпе. Со временем интенсивность нагрузок можно увеличивать и уже в течение двух месяцев больной полностью восстановится.

Сроки нетрудоспособности после процедуры стентирования коронарных артерий для каждого больного разные. Но всем пациентам нежелательно подвергаться стрессам и тяжело работать. Это ухудшит течение болезни.

Чтобы организм быстрее восстановился после нагрузок, и его состояние улучшилось, нужно делать лечебную гимнастику.

В послеоперационном периоде показан прием специальных медикаментов и регулярное обследование. Чтобы следить за его состоянием:

  1. Выполняют электрокардиограмму. Нужно не только стандартное исследование, а и применение нагрузочных тестов.
  2. Проверяют количество холестерина.
  3. Выясняют, насколько хорошо кровь может сворачиваться.
  4. Через год проводят коронарографию.
  5. Назначают коагулограмму.

Возраст больных с ишемической болезнью сердца снижается

На протяжении всей жизни больной должен употреблять медикаменты. Обычно пользуются:

  1. Антикоагулянтами. Они обеспечат разжижение крови.
  2. Статинами, стабилизирующими показатели холестерина в крови. Это поможет избежать развития атеросклеротических изменений.
  3. Бета-блокаторами и нитратами. Их назначают не всем, а только пациентам, страдающим болями в сердце, тахикардией, гипертонией.

На этапе восстановления после операции рекомендуется строго соблюдать постельный режим в течение 24 ч. Если плановая операция прошла без осложнений, то в большинстве случаев пациент может быть выписан домой, однако, ввиду риска развития послеоперационных осложнений больному следует пребывать в стационаре не менее 3-х суток.

Когда пациенты поступают в ургентном порядке, после стентирования их госпитализируют в отделение интенсивной терапии под наблюдение реаниматологов. Это необходимо ввиду того, что в ближайшие 72 часа после развития острого инфаркта миокарда наиболее вероятно появление всевозможных осложнений в виде аритмий, шока и повторного инфаркта.

После пребывания в отделении интенсивной терапии пациента переводят в отделение кардиологии. В зависимости от тяжести состояния, там он наблюдается в течение 1-2 недель. При выписке больному дают рекомендации, касающиеся пожизненной лекарственной терапии, модификации образа жизни и важности отказа от вредных привычек.

В итоге после проведенной манипуляции устраняется участок сужения в просвете коронарной артерии и возобновляется подача крови в сердечную мышцу.

Принципы экспертизы временной нетрудоспособности

После инфаркта миокарда, даже если состояние больного имеет положительную динамику, ему требуется защита от перенапряжений и стрессов

Экспертиза временной нетрудоспособности у больных, перенесших ИМ, включает: определение клинического и трудового прогноза, выявление нарушений функций органов кровообращения (сердечной недостаточности или стенокардии), установление степени ограничения трудовой деятельности и других категорий жизнедеятельности, решение вопроса о нуждаемости в социальной защите.

Продолжительность периода временной нетрудоспособности (сокращение или увеличение сроков) больных ИМ определяется сугубо индивидуально и зависит от следующих факторов:

  • глубина и обширность поражения миокарда;
  • тяжесть развившихся осложнений;
  • стадия сердечной недостаточности (ФК по NYHA);
  • тяжесть нарушений сердечного ритма и проводимости;
  • эффективность медикаментозного лечения;
  • время восстановления или стабилизации нарушенных функций органов кровообращения.

Поэтому в клинической практике целесообразно проводить комплексную оценку каждого больного с учетом его индивидуальных данных.

Так, сроки временной нетрудоспособности при остром трансмуральном ИМ передней стенки (без осложнений и при слабовыраженном ангинозном синдроме) составляют 70–90 дней. При остром трансмуральном ИМ с выраженным ангинозным синдромом и развитием тяжелых осложнений острого периода (острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, нарушения ритма и проводимости: СА-блокады, АВ-блокады, острая аневризма левого желудочка) – 90–130 дней.

Ориентировочные сроки освобождения от работы после перенесенного ИМ без зубца Q и без развития осложнений – 60–70 дней. При остром субэндокардиальном (нетрансмуральном) ИМ с развитием сердечной недостаточности I ФК – 60–80 дней, сердечной недостаточности II ФК – 80–110 дней, сердечной недостаточности III–IV ФК – 90–120 дней (с последующим направление на МСЭ).

В случае повторного ИМ возможно освобождение от работы на 90–120 дней. Больные ИМ могут быть временно нетрудоспособными до восстановления нарушенных функций органов кровообращения или стабилизации, но не более 10 мес., а при проведении реконструктивной операции на сосудах сердца – до 12 мес.

Сроки временной нетрудоспособности больных ИМ после операции на сердце определяются темпами адаптации миокарда к новым условиям кровообращения и характером осложнений. Выдача листка нетрудоспособности свыше 4 мес. без направления на МСЭ показана больным с благоприятным клиническим и трудовым прогнозом.

Временная нетрудоспособность после операции на сердце у больных с сомнительным клиническим прогнозом не должна превышать 4 мес., с последующим направлением на МСЭ. Критериями сомнительного прогноза являются: неполная реваскуляризация при множественном поражении коронарных артерий, операция при осложнениях, сохраняющаяся сердечная недостаточность I–II стадий, нарушение ритма, гемодинамически значимое поражение артерий других бассейнов (сосудов головного мозга и конечностей). Временная нетрудоспособность после резекции постинфарктной аневризмы составляет 90–120 дней.

При неблагоприятном клиническом прогнозе после операции дальнейшая тактика врача зависит от степени рестеноза коронарных артерий, характеристик гемодинамических показателей, тяжести и исхода осложнений, прогрессирования сердечной недостаточности (до III–IV ФК). При положительной динамике возможно дальнейшее лечение с выдачей листка нетрудоспособности. Более ординарным решением, однако, является направление больного на МСЭ через 4 мес. после операции.

При хирургическом лечении больных ИМ критериями восстановления трудоспособности являются: нормализация лабораторных данных; нормализация активности «сердечных» аминотрансфераз; стабилизация гемодинамических показателей; ликвидация осложнений; достаточная физическая активность (сердечная недостаточность? I и II ФК); адекватная психологическая адаптация.

На МСЭ направляются больные с целью:

  • продления лечения при его незавершенности в течение 10 мес. при благоприятном трудовом прогнозе;
  • рационального трудоустройства после окончания временной нетрудоспособности больных, занятых в противопоказанных профессиях;
  • определения группы инвалидности пациентам после операции, со стенокардией III и IV ФК, гемодинамически значимыми нарушениями ритма, тяжелыми послеоперационными осложнениями после временной нетрудоспособности длительностью не более 4 мес.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ:

  • ЭКГ в динамике, в покое и с нагрузкой, по Нэбу;
  • ЭхоКГ (полный протокол, с указанием линейных размеров);
  • клинический анализ крови;
  • биохимическое исследование крови (протромбиновый индекс, фибриноген, холестерин, фракции липопротеидов, креатинин, триглицериды, сахар крови, АСТ, ЛДГ, КФК, электролиты, коагулограмма);
  • рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на венозный застой в легких);
  • консультация кардиолога;
  • суточное мониторирование ЭКГ, артериального давления, ЭхоКГ, результатов велоэргометрии? (ВЭМ), электрофизиологическое исследование сердца (по показаниям).

В направлении должны быть также отражены характер оперативного вмешательства, его особенности, результаты по данным инвазивных методов, заключение кардиохирурга и психолога.

Клинический прогноз

Прогноз считается благоприятным, если отсутствуют осложнения, не прогрессирует сердечная недостаточность, наблюдается положительный эффект от проводимого лечения, формируются незначительные нарушения функций органов кровообращения.

Прогноз сомнительный, если развивается повторный ИМ, прогрессирует сердечная недостаточность, формируются тяжелые нарушения ритма и проводимости на фоне адекватной терапии или успешно проведенного кардиохирургического лечения.

Прогноз неблагоприятный, если развиваются тяжелые осложнения (острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, СА-блокады, АВ-блокады, острая аневризма левого желудочка), сердечная недостаточность III–IV функционального классов (ФК), отсутствует эффект от проводимого лечения, формируются значительные нарушения функций органов кровообращения.

В любом случае больного после ИМ необходимо наблюдать не менее 4 мес. Дальнейший прогноз должен определяться индивидуально. Либо при благоприятном прогнозе больной может вернуться к привычному труду, либо дальнейшие вопросы трудоспособности будет решать медико-социальная экспертиза (далее – МСЭ). Основной массе больных после ИМ (за исключением лиц без нарушений или с незначительными нарушениями функций органов кровообращения) требуются длительная поддерживающая терапия и проведение реабилитационных мероприятий, которые достаточно затратны, поэтому данная категория пациентов нуждается в социальной защите.

Трудовой прогноз

Больным после перенесенного ИМ будут противопоказаны следующие виды труда:

  • работа, связанная с обслуживанием электротехнических установок;
  • работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих (водитель трамваев, троллейбусов, автобусов, большегрузных автомобилей; диспетчер пультов управления на железной дороге, электростанциях; авиадиспетчер);
  • работа, связанная с постоянной длительной ходьбой (почтальон, курьер, станочник, продавец);
  • работа в полевых условиях, вдали от населенных пунктов (геологические партии, строительство линий электропередач, газо- и нефтепроводов, железнодорожных и шоссейных дорог);
  • работа, связанная с пребыванием в течение рабочего времени в неблагоприятных микроклиматических или метеорологических условиях, с необходимостью выполнения работы на открытом воздухе в любую погоду, при высоких и низких температурах, высокой влажности;
  • работа в ночную смену (сторож, охранник);
  • работа со сменой более 8 ч (суточные, полусуточные дежурства);
  • работа в предписанном темпе (конвейер, ткацкое производство, телефонистка);
  • работа, выполняемая на высоте (крановщик, верхолаз);
  • работа, связанная с воздействием токсических веществ, сосудистых и нейротропных ядов (табачная промышленность, воздействие бензола, свинца, окиси углерода);
  • работа на борту авиатранспортных средств (бортмеханик, стюардесса, летчик).

После перенесения инфаркта миокарда каждому больному присваивается статус формального инвалида

У лиц, занятых до болезни на работе с вышеперечисленными условиями труда, после перенесенного ИМ трудовой прогноз будет неблагоприятным. Таких пациентов направляют на МСЭ для определения степени ограничения способности к трудовой деятельности и установления группы инвалидности, вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, в течение 4 мес. от начала заболевания.

Послеоперационный период

Третья группа инвалидности устанавливается в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I степени в следующих случаях:

  • перенесенный мелко- либо крупноочаговый ИМ без тяжелых осложнений в острой и подострой стадии, либо развитие в остром периоде преходящей атриовентрикулярной блокады, экстрасистолии не выше 3-й градации, сердечной недостаточности I ст. по Killip, с закономерной ЭКГ-динамикой;
  • завершение эффективной поэтапной реабилитационной программы;
  • умеренные отклонения при мониторировании ЭКГ в условиях повседневной бытовой активности, умеренное снижение толерантности к физической нагрузке (75 Вт в минуту) и коронарного резерва по данным ВЭМ;
  • умеренное увеличение размеров полостей сердца в систолу и диастолу по данным ЭхоКГ, умеренные нарушения общей (фракция выброса 45,0%) и регионарной чего? (дисфункция папиллярных мышц, ограниченные зоны гипокинезии миокарда левого желудочка).

У этой категории больных после перенесенного ИМ возникает необходимость в ограничении объема работы по прежней профессии либо происходит утрата профессиональной пригодности в связи с воздействием на организм выраженного физического напряжения, неблагоприятных микроклиматических условий, при сохранении способности к обучению для приобретения непротивопоказанной профессии.

Вторая группа инвалидности устанавливается в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II степени в следующих случаях:

  • перенесенный крупноочаговый (трансмуральный) ИМ с тяжелыми осложнениями в острой и подострой стадии (пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада II–III ст., экстрасистолия высоких градаций, сердечная недостаточность II–III класса по Killip, острая аневризма сердца, перикардит и т. п.);
  • замедленная ЭКГ-динамика;
  • значительно выраженные отклонения при мониторировании ЭКГ в условиях повседневной бытовой активности;
  • выраженное снижение толерантности к физической нагрузке (50 Вт в минуту) и коронарного резерва но данным ВЭМ;
  • значительное увеличение полостей сердца в систолу и диастолу по ЭхоКГ, выраженное нарушение общей (фракция выброса 35,0%) и регионарной сократительной способности миокарда, наличие аневризмы сердца и внутрисердечного тромба.

Больные вынуждены передвигаться в медленном темпе, резко сокращать объем выполняемой работы по дому, нуждаются в эпизодической помощи других лиц в повседневной деятельности.

Первая группа инвалидности устанавливается в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III степени в следующих случаях:

  • ИМ с развитием сердечной недостаточности III ст. (IV ФК по NYHA);
  • ИМ с развитием тяжелых нарушений сердечного ритма.

Больные зависят от систематической помощи других лиц, передвигаются в пределах жилища, нуждаются в постоянном постороннем уходе. Группа инвалидности может быть определена без срока переосвидетельствования при неблагоприятном реабилитационном прогнозе, невозможности переобучения и дальнейшего трудоустройства.

Третья группа инвалидности определяется:

  • больным, перенесшим ИМ, с эффективным законченным хирургическим лечением, без сердечной недостаточности и нарушения ритма или с нарушением легкой степени;
  • лицам, занятым в профессиях с противопоказанными видами труда;
  • больным с эффективным законченным хирургическим лечением, при сердечной недостаточности I стадии с нарушениями ритма средней тяжести, с ограниченными возможностями трудовой деятельности в доступных профессиях.

Вторая группа инвалидности определяется:

  • больным после реваскуляризации миокарда, при выраженном снижении функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (коронарного резерва, резерва насосной функции сердца);
  • после резекции постинфарктной аневризмы с пластикой в первый год после операции;
  • больным после тромбоза шунта или дилатированного сегмента в первые месяцы после операции, с прогрессирующей сердечной недостаточностью;
  • после тромбоэмболических осложнений с выраженными последствиями, при отсутствии нуждаемости в длительном постороннем уходе;
  • при неудовлетворительных результатах лечения гнойных осложнений (остеомиелит, медиастинит, перикардит), в т. ч. повторных операций;
  • после неэффективной электрокардиостимуляции с сохраняющимися тяжелыми нарушениями ритма, нарастающей сердечной недостаточностью, осложнениями.

В 50% случаев трудоспособность человека, перенесшего инсульт, удается сохранить: он приспосабливается к новой жизненной ситуации

Первая группа инвалидности определяется:

  • при резко выраженных нарушениях жизнедеятельности с нуждаемостью в постоянном постороннем уходе;
  • в случае отсутствия положительного эффекта от хирургического лечения, развития стенокардии IV ФК с сердечной недостаточностью IIБ и III стадии, тяжелых нарушений ритма.

Заключение

Медицинскую экспертизу больных ИМ необходимо проводить индивидуализированно, с учетом тяжести перенесенного заболевания, осложнений острой и подострой стадий ИМ, стадии сердечной недостаточности (ФК по NYHA), тяжести нарушений сердечного ритма, эффективности медикаментозного и кардиохирургического лечения, а также степени нарушения функции сердечно-сосудистой системы и социальных факторов.

Необходимо помнить, что стойкие и выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, сохраняющиеся на фоне адекватной терапии, ограничивают способность больных к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, обусловливают их социальную недостаточность, нуждаемость в социальной защите и помощи.

Материал проверен экспертами Актион Медицина